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工傷賠償申請書模板

在線問法 時間: 2023.11.15
339
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.此致xxxxxx勞動和社會保障局申請人:xxx二oox年xx月xx日工傷賠償申請書范文:申請人:某某性別:×年齡:××歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:123456789被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。
工傷賠償申請書怎么寫 格式是什么

對于受工傷影響工傷賠償申請書模板 的勞動者來說工傷賠償申請書模板 ,工傷工傷賠償申請書模板 的賠償金無疑是一比非常重要工傷賠償申請書模板 的補(bǔ)償金工傷賠償申請書模板 ,該補(bǔ)償金能保證工傷員工的生活狀況。那么受工傷后是需要書寫工傷賠償?shù)纳暾垥模敲垂r償申請書要怎么寫呢?讓華律網(wǎng)小編幫您科普一下。

工傷賠償申請書范文:

申請人:陳某,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人:有無都可

請求事項:依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文:

申請人:某某性別:×年齡:××歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:123456789被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某某年某月某日

工傷賠償申請書范文:

申請人:王**,男,1980年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********

被申請人:北京市******有限責(zé)任公司

地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人:李**

職務(wù):董事長

電話:********

郵編:1000**

申請事項和理由:

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人:王**

****年**月**日

附件:**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書怎么寫

單位工傷申請書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項:

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請書”;

2、寫明申請人和被申請人(用人單位)工傷賠償申請書模板 的基本信息;

3、簡要寫明工傷發(fā)生的基本情況;

4、列明申請賠償?shù)馁M用;

5、申請人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療工傷賠償申請書模板 ,享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)工傷賠償申請書模板 ,情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。

工傷索賠申請書怎么寫

工傷索賠申請書

申請人工傷賠償申請書模板 :XXX工傷賠償申請書模板 ,男工傷賠償申請書模板 ,漢族,X年X月X日出生

身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位:XXXXXX

住址:XXXXXXXX

電話:XXXXXXXXXX

被申請人:XXX

地址:XXXXXXXX

法定代表人:XXX

電話:XXXXXXXXXX

仲裁請求:

裁決被申請人支付工傷待遇共計X元。工傷鑒定申請人為X級傷殘,平均工資為X元/月,申請人住院X天,停工留薪X月,XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:

1、工傷鑒定費用為:XXXX元

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為:X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為:X月*X元/月=X元

5、住院伙食補(bǔ)助為:X天*X元/天=X元

6、住院護(hù)理費為:X天*X元/天=X元

7、停工留薪為:X月*X元/月=X元

8、交通費:XXXX元

9、住宿費:XXXX元

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:X月*X元/月=X元

事實與理由:

XXXX年XX月XX日XX分左右,員工XX在XX工作時,不慎XXXXXXXX。當(dāng)天送入XXXXX醫(yī)院進(jìn)行救治,XXXX年XX月XX日辦理工傷賠償申請書模板 了,共住院XX天。出院診斷為:XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

XX市勞動仲裁委員會

申請人:

XXXX年XX月XX日

擴(kuò)展資料:

申請工傷要帶的資料:

1、 由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》,申請勞動鑒定。特殊情況下,職工可直接申請;

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷,屬因工傷殘的,需持工傷事故調(diào)查報告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的,需持衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的,需持精神病院的診斷資料;其它情況的,需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;

3、 勞動鑒定委員會應(yīng)認(rèn)真審定申請及附件材料,對資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對符合條件的,統(tǒng)一安排鑒定,并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;

5、 勞動鑒定委員會應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動能力的醫(yī)學(xué)診斷;

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況,寫出定性、定量的診斷意見,由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級,并發(fā)給等級證明書。勞動鑒定委員會應(yīng)將鑒定結(jié)果及時通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對勞動鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的,可以向當(dāng)?shù)貏趧予b定委員會辦公室申請復(fù)查;對復(fù)查結(jié)論不服的,可以向上一級勞動鑒定委員會申請重新鑒定。復(fù)查鑒定最終結(jié)論由省級勞動鑒定機(jī)構(gòu)作出。

工傷職工及其家屬因申報工傷與用人單位發(fā)生爭議的,按照勞動爭議的有關(guān)規(guī)定辦理;與勞動行政部門或工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭議的,按照行政復(fù)議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規(guī)辦理。

參考資料來源:百度百科-工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于工傷賠償申請書

申請 工傷 認(rèn)需自員工發(fā)生工傷30天內(nèi)向 社保 部門申請 工傷認(rèn)定 工傷賠償申請書模板 ,持工傷賠償申請書模板 :認(rèn)定申請表、單位 勞動關(guān)系 證明、事件經(jīng)過及旁證、醫(yī)療材料到 工傷保險 處辦理。工傷范圍內(nèi)用藥均可報銷工傷賠償申請書模板 ,無限額。企業(yè)憑 工傷認(rèn)定書 、發(fā)票等、填寫報銷憑證并加蓋公章。 關(guān)于工傷賠償申請書的格式工傷賠償申請書模板 ,工傷賠償申請書模板 我提供一個簡化版的吧 申請人: 受傷害職工: 申請人與受傷害職工關(guān)系: 申請人地址: 聯(lián)系電話: 填表日期: 勞動和社會保障部 制 填表說明 1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚. 2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章. 3,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別. 4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一). 5,首次診斷時間一欄, 職業(yè)病 者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷). 6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業(yè)病的不填. 7,事故類別按事故分類表(見附表二)填寫. 8,受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間,地點,當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場目擊 證人 的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的 身份證 復(fù)印件和聯(lián)系電話.

個人工傷賠償申請書怎么寫

個人工傷認(rèn)定申請書格式

申請人:×××工傷賠償申請書模板 ,性別×工傷賠償申請書模板 ,××年××月×日出生工傷賠償申請書模板 ,民族×工傷賠償申請書模板 ,住×××市×××街工傷賠償申請書模板 ,身份證號碼:×××,是××公司職工。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務(wù):

請求事項: 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在

地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附:相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字):××

申請日期:××××年××月×× 日

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個人工傷認(rèn)定申請書格式

申請人工傷賠償申請書模板 :×××工傷賠償申請書模板 ,性別×工傷賠償申請書模板 ,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼工傷賠償申請書模板 :×××,是××公司職工。

被申請人工傷賠償申請書模板 :××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務(wù):

請求事項: 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在

地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附:相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字):××

申請日期:××××年××月×× 日

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為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜椯M ...
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