傷賠償不僅涉及私人間申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 的利益,而且涉及到社會(huì)穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,可謂意義重大。本文是申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 我為大家整理的工傷賠償申請(qǐng) 報(bào)告 范文 精選申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ，僅供參考。

工傷賠償申請(qǐng)報(bào)告范文精選篇一：

申請(qǐng)人：王**申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：********* 被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司 地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào) 法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(zhǎng) 電話：******** 郵編：1000** 申請(qǐng)事項(xiàng)和

申請(qǐng)人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)

法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話：******** 郵編：1000**

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份

工傷賠償申請(qǐng)報(bào)告范文精選篇二：

尊敬的鶴煤八礦工傷鑒定小組的領(lǐng)導(dǎo)您們好：

我叫師家方，現(xiàn)年59歲，我自1974年參加工作至xx年10月退休，期間一直在鶴壁煤業(yè)股份有限公司第八煤礦從事井下工作38年零8個(gè)月，長(zhǎng)期接觸礦塵，xx年10月到齡退休，并于xx年10月14日參加離崗前的身體檢查，xx年11月18日經(jīng)鶴壁煤業(yè)有限公司總醫(yī)院診斷為塵肺壹期后經(jīng)河南省勞動(dòng)能力鑒定中心專家組鑒定為七級(jí)工傷，礦上理應(yīng)按照國(guó)家工傷 保險(xiǎn) 賠償條例對(duì)我給予經(jīng)濟(jì)賠償，然而從xx年11月至今我多次找礦上有關(guān)科室部門申請(qǐng)工傷賠償，由于諸多原因至今尚未對(duì)我賠付，這幾年我的身體經(jīng)常胸悶氣短、呼吸困難、四肢乏力、心情低落。

今日聞悉礦上成立了工傷鑒定賠償小組，我的心情頓如撥云見(jiàn)日，所以懇請(qǐng)礦工傷鑒定小組的領(lǐng)導(dǎo)們按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)賠償條例給我辦理為盼。

申請(qǐng)人：師家方懇盼

20xx年x月x日

工傷賠償申請(qǐng)報(bào)告范文精選篇三：

本人 xxxxxxx工作，從事 木工 工作。該崗位包括我在內(nèi)共有10人，每人平均月工資xx元。在xxx工地上，于xx年x月xx日早晨8點(diǎn)左右在xxxxxx高處墜落腰部摔傷。

由公司項(xiàng)目部經(jīng)理xx指派xxx，木工班長(zhǎng)xxx指派xxx、架工xxx三人將本人送往指定醫(yī)院(開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療，且墊付第一次醫(yī)療費(fèi)用。

經(jīng)醫(yī)院確診為xxx、xxx。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個(gè)月，并要休息數(shù)月。 以下是由此產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用：

1、停工留薪工資：xxx元

2、生活護(hù)理費(fèi)xxx元

3、醫(yī)療費(fèi)：xxx元

4、交通費(fèi)：xx元

5、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：xx元

6、工傷補(bǔ)償金：xx元

以上個(gè)項(xiàng)目合計(jì)：xxxx元。

工傷申請(qǐng)人：

篇一申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ：工傷賠償結(jié)案申請(qǐng)書(shū)范本

sm（工傷）結(jié)字第號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經(jīng)辦人：

預(yù)計(jì)工傷結(jié)案時(shí)間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：， ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務(wù)：，工號(hào)：

工傷事故傷害經(jīng)過(guò)：

導(dǎo)致。

工傷醫(yī)療經(jīng)過(guò)：該職工受傷后，公司工傷處理員及時(shí)送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診

至 年 月 日康復(fù)出院。

求糾正。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)汕頭

市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局作出：該職工此次受到申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 的傷害為工傷，按

規(guī)定享受工傷待遇的認(rèn)定的決定。

勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果：該員工于 年月 日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局

要求至 醫(yī)院進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。汕頭市朝南勞動(dòng)能力鑒定委

員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定 職工

工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：

該職員工勞動(dòng)功能障礙（傷殘）級(jí)，生活自理障礙達(dá)不到等級(jí)，醫(yī)療

終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無(wú)異議。

勞動(dòng)功能障礙（傷殘）玖級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

(一)從工傷保險(xiǎn)基金中，按傷殘等級(jí)補(bǔ)償支付:

工資基數(shù)為：（）

①一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為 個(gè)月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬(wàn) 仟佰拾元角申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ；）

③一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。

(二)補(bǔ)償支付方式: ①勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)

合同的。由公司一次性補(bǔ)償以上（一 ）①②③項(xiàng)

補(bǔ)助金共計(jì)：元。 萬(wàn) 仟佰拾

元角申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ；）

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷處理意見(jiàn)： 工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》書(shū)送達(dá)其本人，其15日內(nèi)無(wú)申請(qǐng)復(fù)查鑒定或申請(qǐng)重新鑒定時(shí)，可視同認(rèn)同該鑒定結(jié)論書(shū)之結(jié)論。同時(shí)該《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》正式生效。公司按勞動(dòng)和社會(huì)

申請(qǐng) 工傷 認(rèn)需自員工發(fā)生工傷30天內(nèi)向 社保 部門申請(qǐng) 工傷認(rèn)定 申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ，持申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ：認(rèn)定申請(qǐng)表、單位 勞動(dòng)關(guān)系 證明、事件經(jīng)過(guò)及旁證、醫(yī)療材料到 工傷保險(xiǎn) 處辦理。工傷范圍內(nèi)用藥均可報(bào)銷申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ，無(wú)限額。企業(yè)憑 工傷認(rèn)定書(shū) 、發(fā)票等、填寫報(bào)銷憑證并加蓋公章。 關(guān)于工傷賠償申請(qǐng)書(shū)的格式申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ，申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 我提供一個(gè)簡(jiǎn)化版的吧 申請(qǐng)人: 受傷害職工: 申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系: 申請(qǐng)人地址: 聯(lián)系電話: 填表日期: 勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制 填表說(shuō)明 1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚. 2,申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章. 3,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別. 4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見(jiàn)附表一). 5,首次診斷時(shí)間一欄, 職業(yè)病 者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫(附病歷). 6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫,接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫.不是職業(yè)病的不填. 7,事故類別按事故分類表(見(jiàn)附表二)填寫. 8,受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場(chǎng)目擊 證人 的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的 身份證 復(fù)印件和聯(lián)系電話.

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

工傷索賠申請(qǐng)書(shū)范本申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ：

申請(qǐng)人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號(hào)：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)　元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元／月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補(bǔ)助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費(fèi)：

9、住宿費(fèi)：

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月＊×元／月＝×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年　月　日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)包括員工姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負(fù)責(zé)人的姓名等。同時(shí)還需要寫明申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁的理由原因。最后是掌握的證據(jù)有哪些，證據(jù)來(lái)源的說(shuō)說(shuō)明等。

擴(kuò)展資料：

填寫工傷賠償申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該注意事項(xiàng)：

1、填寫工傷賠償申請(qǐng)書(shū)時(shí)應(yīng)該明確寫清遭遇工傷單位的名稱和住址，如果企業(yè)沒(méi)有為職工購(gòu)買工傷保險(xiǎn)的話，就應(yīng)該由用人單位按照工傷保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相應(yīng)的賠償。所以應(yīng)該在工傷賠償申請(qǐng)書(shū)上面注明單位的名稱和地址。

2、寫清楚單位。比如在工程行業(yè)行業(yè)中，很多工程都是經(jīng)過(guò)層層轉(zhuǎn)包的，所以工人只知道工頭是誰(shuí)，根本不知道自己是為哪個(gè)單位在工作，而在這個(gè)時(shí)候發(fā)生工作，如果不知道用人單位是誰(shuí)的話，就會(huì)對(duì)工傷的認(rèn)定造成不小的麻煩。

3、在工傷賠償申請(qǐng)書(shū)上面，應(yīng)該寫明勞動(dòng)關(guān)系，并收集相應(yīng)的證據(jù)，以便勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定。另外還需要明確工傷導(dǎo)致殘疾的等級(jí)，因?yàn)楣r償?shù)亩嗌伲艽蟪潭壬鲜歉鶕?jù)殘疾等級(jí)來(lái)確定的。

參考資料來(lái)源：人民網(wǎng)—工傷索賠如何進(jìn)入“快車道”

參考資料來(lái)源：百度百科—工傷保險(xiǎn)條例

茲有申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ：用人單位_____(以下簡(jiǎn)稱甲方)申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 ，與其單位職工02_____(□男□女，出生年月日：_____02，身份證號(hào)碼：_____，戶籍地址：__________02，籍貫：_____02。)(以下簡(jiǎn)稱乙方)自_____年_____月_____日起開(kāi)始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。20_____年02月02日_____02分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果__________受到傷害_____02。事故發(fā)生后甲方立即對(duì)乙方采取申請(qǐng)工傷賠償書(shū)范本 了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。2002年02月_____日，_____02勞動(dòng)和社會(huì)保障分局依法出具了《工傷認(rèn)定決定書(shū)》。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，20_____年_____月_____日經(jīng)無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法鑒定為02勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級(jí)。并于20_____年_____月_____日送達(dá)02《無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》至乙方。乙方對(duì)其鑒定結(jié)論無(wú)異議，決定不申請(qǐng)重新鑒定基于乙方主動(dòng)提出要求，繼續(xù)留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對(duì)其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量，結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此，雙方協(xié)定_____勞動(dòng)合同關(guān)系02。雙方現(xiàn)依法就02乙方勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級(jí)補(bǔ)償02達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。02以上就是工傷事故賠償協(xié)議書(shū)范本02。具體還要注意：第一條：乙方確認(rèn)：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔(dān)支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi)，一次性支付_____02工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì)為(RMB)_____02元02(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。第三條：乙方同意在勞動(dòng)合同期滿或本人提出解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)，甲方一次性支付工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì)為(RMB)_____元_____(02_____萬(wàn)____仟______佰_____拾_____元_____角_____02分)，乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無(wú)其他糾葛。第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門備案一份。用人單位(甲方)：代表：02(簽字)02簽署日期：2002年02月02日勞動(dòng)者(乙方)：02(簽字)02簽署日期：2002年02月02日