勞動能力鑒定申請表

病、傷、職工醫(yī)療終結(jié)后確需進(jìn)行勞動能力鑒定勞動能力鑒定申請表范本 的勞動能力鑒定申請表范本 ，由職工提出申請勞動能力鑒定申請表范本 ，企業(yè)填寫《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》，經(jīng)企業(yè)勞動鑒定機(jī)構(gòu)審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報市勞動能力鑒定委員會辦公室。經(jīng)初審，勞動能力鑒定材料齊全的，勞動能力鑒定委員會辦公室隨機(jī)抽取有關(guān)醫(yī)療專家組成專家組，對病傷職工進(jìn)行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時間、地點負(fù)責(zé)組織職工到場鑒定。

申請人如實填寫《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負(fù)傷勞動鑒定

(2)因工負(fù)傷勞動能力鑒定

(3)因患職業(yè)病勞動能力鑒定

(4)因精神病勞動鑒定

如提供資料不完整的，勞動能力鑒定委員會辦公室應(yīng)在接到書面申請的10日內(nèi)，書面告知申請人補正資料。申請人應(yīng)在接到書面告知書30日內(nèi)補正全部資料，否則視為未提出申請。申請人補正資料的時間不計算在勞動能力鑒定工作時限內(nèi)。

相關(guān)勞動能力鑒定的法律法規(guī)：

《工傷保險條例》

第二十五條 設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應(yīng)當(dāng)從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名相關(guān)專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論;必要時，可以委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時送達(dá)申請鑒定的單位和個人。

職工如果需要對自己的勞動能力進(jìn)行鑒定的話勞動能力鑒定申請表范本 ，那么需要向勞動能力鑒定委員會提交一份鑒定申請書，以此來啟動鑒定程序。對于很多勞動者來講，書寫勞動能力鑒定申請書都是比較困難的。以下勞動能力鑒定申請書范本，供當(dāng)事人參考。

勞動能力鑒定申請書范本

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實與理由：

xxxx年x月x日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)xxx市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于xxxx年xx月xx日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至xxxx年x月x日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去勞動能力鑒定申請表范本 了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人：王××

x年x月x日

勞動能力鑒定申請書勞動能力鑒定申請表范本 ，基本格式勞動能力鑒定申請表范本 ：申請人：工傷職工姓名、年齡、性別、籍貫、身份證號、工作單位、家庭住址、聯(lián)系方式等。事實和理由：（簡述工傷受傷經(jīng)過、治療結(jié)果、需要鑒定今后勞動能力鑒定申請表范本 的勞動能力等）……。提交xxx勞動能力鑒定委員會，最后，申請人簽名，申請日期。

《勞動能力鑒定申請書》申請書

xxx勞動能力鑒定委員會：

傷（患）者： 性別： 年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現(xiàn)申請做： 鑒定。

申請人簽名：

（或單位蓋章）

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片。

2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份。

3、申請人和被鑒定人勞動能力鑒定申請表范本 的身份證原件及復(fù)印件一份。

4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料。

5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份。

6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：

①所屬工傷部門介紹信。

②第一次工傷鑒定結(jié)論。

③與工傷有關(guān)勞動能力鑒定申請表范本 的所有病歷資料。

7、因?。ǚ且蚬な軅﹦趧幽芰﹁b定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明。

申請勞動能力鑒定所需勞動能力鑒定申請表范本 的常規(guī)材料及要求

（1）填寫《勞動能力鑒定申請表》勞動能力鑒定申請表范本 ，表上貼上本人的一寸近期免冠照片勞動能力鑒定申請表范本 ，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章勞動能力鑒定申請表范本 ；個人申請需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話勞動能力鑒定申請表范本 ，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人。

（2）工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

　 （3）攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。

　 （4）提供完整連續(xù)的病歷材料

其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件），原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復(fù)印件，審核原件保留復(fù)印件。