7種意外傷害醫(yī)保不報銷
一般7種意外傷害醫(yī)保不報銷 的意外傷害是在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的7種意外傷害醫(yī)保不報銷 ,但是打架斗毆、交通肇事、自殺自殘、工傷及有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)保是不可以報銷的7種意外傷害醫(yī)保不報銷 ,在新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)7種意外傷害醫(yī)保不報銷 ,新農(nóng)合報銷比例5萬元以內(nèi)部分按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例補(bǔ)償7種意外傷害醫(yī)保不報銷 ,以此類推。此外,參保人發(fā)生意外傷害不報銷的話,需自事故發(fā)生之日起1年內(nèi)及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出,否則社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不再受理此案件。因案件訴訟或偵破等,能提供有關(guān)部門證明的除外。
法律分析:一般的意外傷害是在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的,但是打架斗毆、交通肇事、自殺自殘、工傷及有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)保是不可以報銷的,在新農(nóng)合報銷范圍內(nèi),新農(nóng)合報銷比例5萬元以內(nèi)部分按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例補(bǔ)償,以此類推。此外,參保人發(fā)生意外傷害不報銷的話,需自事故發(fā)生之日起1年內(nèi)及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出,否則社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不再受理此案件。因案件訴訟或偵破等,能提供有關(guān)部門證明的除外。
醫(yī)療保險每個地區(qū)規(guī)定不同,應(yīng)以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。如青島市規(guī)定了7種意外傷害醫(yī)保不報銷,包括:
(一)有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;
(二)實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;
(三)除本辦法第四條第
(四)項規(guī)定的情形外,應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;
(五)機(jī)動車道路交通事故;
(六)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;
(七)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(八)在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
法律依據(jù):中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定,下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
意外傷害醫(yī)??梢詧箐N嗎醫(yī)保不能報銷的幾種情況
《社保法》規(guī)定7種意外傷害醫(yī)保不報銷 ,不能納入社保報銷范疇的意外傷害救治包括:“(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;(四)在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)7種意外傷害醫(yī)保不報銷 ,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付?;踞t(yī)療保險基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。”
簡單來說,醫(yī)保無法報銷的大體可以分為兩類:一類是境外就醫(yī),另一類是由其他個人或組織承擔(dān)的。
其中,“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”這一條,與意外的關(guān)系最為密切。生活中的意外傷害,按照責(zé)任人的不同,分為兩種:由他人造成的意外傷害,比如被車撞傷、被高空拋物砸傷等;由自己造成的意外傷害,整個過程中不牽涉第三個人,比如摔傷、燙傷、割傷等。按照《社保法》的約定,第一種情況醫(yī)保不能報銷的,只能找“第三人”進(jìn)行賠償。不過,法律制定者也考慮到了實際情況,如果“第三人不支付或者無法確定第三人的”,醫(yī)??梢韵刃兄Ц?,然后再向第三人追償。人社部在《社會保險基金先行支付暫行辦法》中細(xì)化了這一點,如果需要醫(yī)保先行支付,需要個人向當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)書面申請,并告知傷病原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)或無法確定第三人的情況。同時,對于超過第三人責(zé)任的部分醫(yī)療費(fèi)用,也可以由醫(yī)保支付。
意外受傷醫(yī)療保險報銷嗎意外受傷醫(yī)療保險能否報銷7種意外傷害醫(yī)保不報銷 ,要分情況來看。
可以報銷的4種意外傷害:
1、參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的。
2、經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分的意外傷害的。
3、因7種意外傷害醫(yī)保不報銷 他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件,經(jīng)人民法院裁決裁定后,責(zé)任人未能全部賠償或自傷害發(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責(zé)任認(rèn)定的。
4、其他經(jīng)人民法院判決裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)摹?/p>
不可以報銷的意外傷害:
交通事故傷害是不能報銷醫(yī)療保險的。
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意外受傷醫(yī)保是否報銷【法律分析】7種意外傷害醫(yī)保不報銷 :自己意外受傷醫(yī)保一般不會報銷。按照國家規(guī)定,居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的報銷范圍中,因意外傷害而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用,是被排除在外的。如果大廈幕墻玻璃脫落把人砸到7種意外傷害醫(yī)保不報銷 了,市政打開窨井蓋維修管線未做標(biāo)識,導(dǎo)致行人跌落等。這些意外傷害屬于能找到明確的第三方責(zé)任人的,醫(yī)療報銷應(yīng)由第三方責(zé)任人支付,不納入自己的醫(yī)保范圍。
【法律依據(jù)】:《中華人民共和國社會保險法》第三十條:下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。
【溫馨提示】
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