一、《道路交通安全法》第七十六條第一款,機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) ，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。二、《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十一條認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) ，被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。道路交通事故的損失是受害人故意造成的，保險(xiǎn)公司不予賠償。法律依據(jù)：《道路交通安全法》第七十六條第一款機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償?！稒C(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十一條被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。道路交通事故的損失是受害人故意造成的，保險(xiǎn)公司不予賠償。

保險(xiǎn)公司交通事故賠償責(zé)任法律依據(jù)是法律規(guī)定，肇事車輛參加機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) 的，由保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)支付搶救費(fèi)用。道路交通安全法賦予賠償權(quán)利人對(duì)保險(xiǎn)公司認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) 的直接請(qǐng)求權(quán)，規(guī)定保險(xiǎn)公司在責(zé)任尚未確定時(shí)負(fù)有責(zé)任限額范圍內(nèi)向受害者支付搶救費(fèi)用的法定義務(wù)，在確定責(zé)任時(shí)負(fù)有在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)向賠償權(quán)利人賠償損失的法定義務(wù)。法律依據(jù)：《中華人民共和國民法典》第一千二百一十三條機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成損害，屬于該機(jī)動(dòng)車一方責(zé)任的，先由承保機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人在強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；不足部分，由承保機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定予以賠償；仍然不足或者沒有投保機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)的，由侵權(quán)人賠償。

被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) ，由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。

【法律依據(jù)】

《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十一條認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) ，被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。道路交通事故的損失是由受害人故意造成的，保險(xiǎn)公司不予賠償。

被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) 的受害人人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) ，由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。

【法律依據(jù)】

《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十一條認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) ，被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) ；

由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。道路交通事故的損失是由受害人故意造成的，保險(xiǎn)公司不予賠償。

《中華人民共和國道路交通安全法》，《交通事故處理程序規(guī)定》法律依據(jù)認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) ：《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條 機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；不足的部分，按照下列規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）機(jī)動(dòng)車之間發(fā)生交通事故的，由有過錯(cuò)的一方承擔(dān)賠償責(zé)任；雙方都有過錯(cuò)的，按照各自過錯(cuò)的比例分擔(dān)責(zé)任。（二）機(jī)動(dòng)車與非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)?、行人之間發(fā)生交通事故，非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)?、行人沒有過錯(cuò)的，由機(jī)動(dòng)車一方承擔(dān)賠償責(zé)任；有證據(jù)證明非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)?、行人有過錯(cuò)的，根據(jù)過錯(cuò)程度適當(dāng)減輕機(jī)動(dòng)車一方的賠償責(zé)任；機(jī)動(dòng)車一方?jīng)]有過錯(cuò)的，承擔(dān)不超過百分之十的賠償責(zé)任。交通事故的損失是由非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)?、行人故意碰撞機(jī)動(dòng)車造成的，機(jī)動(dòng)車一方不承擔(dān)賠償責(zé)任?！督煌ㄊ鹿侍幚沓绦蛞?guī)定》第四十六條 公安機(jī)關(guān)交通管理部門經(jīng)過調(diào)查后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)事人的行為對(duì)發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯(cuò)的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任：（一）因一方當(dāng)事人的過錯(cuò)導(dǎo)致交通事故的，承擔(dān)全部責(zé)任；當(dāng)事人逃逸，造成現(xiàn)場(chǎng)變動(dòng)、證據(jù)滅失，公安機(jī)關(guān)交通管理部門無法查證交通事故事實(shí)的，逃逸的當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任；當(dāng)事人故意破壞、偽造現(xiàn)場(chǎng)、毀滅證據(jù)的，承擔(dān)全部責(zé)任；（二）因兩方或者兩方以上當(dāng)事人的過錯(cuò)發(fā)生交通事故的，根據(jù)其行為對(duì)事故發(fā)生的作用以及過錯(cuò)的嚴(yán)重程度，分別承擔(dān)主要責(zé)任、同等責(zé)任和次要責(zé)任；（三）各方均無導(dǎo)致交通事故的過錯(cuò)，屬于交通意外事故的，各方均無責(zé)任；（四）一方當(dāng)事人故意造成交通事故的，認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) 他方無責(zé)任。

很多人認(rèn)為保險(xiǎn)騙人，堅(jiān)持不買保險(xiǎn)，保險(xiǎn)名聲一直不大好。深究其原因，這與理賠難脫不了干系。

保險(xiǎn)理賠難，到底誰該為此負(fù)責(zé)？保險(xiǎn)公司，代理人，還是投保人？理賠是雙方的事情，理賠難不是單方面造成的。

作為投保人，應(yīng)該破除對(duì)保險(xiǎn)的偏見，冷靜地看待理賠中的各項(xiàng)要求。同時(shí)，為了捍衛(wèi)自己的利益，在保險(xiǎn)上要多投入些精力。重視保險(xiǎn)、學(xué)習(xí)保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，投保時(shí)不違規(guī)，發(fā)生事故后遵循理賠流程，備齊理賠材料，清楚了解理賠前前后后這些事兒。

一些優(yōu)秀的保險(xiǎn)公司已經(jīng)開始著手改善理賠服務(wù)，正通過建立高效、順暢的理賠系統(tǒng)，讓消費(fèi)者重塑信心。這是投保人的希望所在。

保險(xiǎn)理賠真難？

見諸報(bào)端的保險(xiǎn)理賠糾紛并不多，涉及的金額相較全國每年2000多億元的理賠支出（中國保監(jiān)會(huì)2007年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)），更是滄海一粟。但為什么在很多消費(fèi)者心中，卻有保險(xiǎn)理賠難這個(gè)根深蒂固的印象呢？

保險(xiǎn)理賠難成因種種

很多消費(fèi)者，遲遲下不了購買保險(xiǎn)的決心，就是因?yàn)閾?dān)心事后理賠麻煩，甚至得不到賠償；即便買了保險(xiǎn)，也對(duì)將來理賠時(shí)會(huì)不會(huì)遇到麻煩心存隱憂。保險(xiǎn)理賠，幾乎成了阻礙公眾選用商業(yè)保險(xiǎn)的最大障礙。

保險(xiǎn)公司難辭其咎

俗話說無風(fēng)不起浪，在保險(xiǎn)公司的實(shí)際理賠中，客觀存在著惜賠現(xiàn)象。惜賠是一種現(xiàn)象，也是保險(xiǎn)公司理賠時(shí)的一種心態(tài)。當(dāng)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營壓力到一定程度，或者保險(xiǎn)公司出于獲得更多利潤的需要，會(huì)對(duì)賠款進(jìn)行一定控制，一般表現(xiàn)為拖賠、少賠、拒賠。當(dāng)然，這與保險(xiǎn)公司每年遇到大約10%～30%的欺詐賠款，而慎重對(duì)待保險(xiǎn)賠付不無關(guān)系。

保險(xiǎn)公司作為營利性機(jī)構(gòu)，追求利潤最大化也很正常，但如果經(jīng)營中有通過犧牲投保人利益而減少理賠支出的動(dòng)機(jī)，只能是因小失大，甚至是得不償失。良好的市場(chǎng)口碑對(duì)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)開拓極為重要。而良好口碑建立起來非常難且緩慢，毀掉卻很容易。

很多保險(xiǎn)公司都意識(shí)到了這個(gè)問題的嚴(yán)重性，加之監(jiān)管力度加強(qiáng)，投保人維權(quán)成本降低，現(xiàn)在故意刁難投保人，該賠不賠的情況已大大減少。但保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)眾多，從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊，保險(xiǎn)公司內(nèi)部有利潤考核要求，這類個(gè)案完全杜絕不太可能。

有數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)一家公司為投保人提供服務(wù)時(shí)，如果投保人感受良好，他會(huì)將他的經(jīng)歷告訴10個(gè)人；如果投保人感受不佳，他會(huì)將他的經(jīng)歷告訴50個(gè)人。所謂的"好事不出門，壞事傳千里"。因此，即便現(xiàn)在保險(xiǎn)公司在理賠問題上的態(tài)度已經(jīng)擺正了，但早期因惜賠問題導(dǎo)致的惡劣影響消除起來還需要一定時(shí)間。

部分代理人素質(zhì)低劣

一些保險(xiǎn)代理人職業(yè)道德低下或?qū)I(yè)知識(shí)貧乏，也是造成消費(fèi)者感覺保險(xiǎn)理賠難的一大原因。

虛假的宣傳與刻意或無意的誤導(dǎo)，投保過程中的違規(guī)行為，比如夸大保障范圍和理賠金額，代投保人簽字，慫恿投保人不如實(shí)告知存在的疾病、多報(bào)收入等，都給投保人未來的理賠埋下了隱患。有些投保人，就是因?yàn)檩p信了業(yè)務(wù)員的宣傳，以為買了一份"什么都管"的保險(xiǎn)，等到發(fā)生保險(xiǎn)事故，滿懷希望地到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí)，才發(fā)現(xiàn)受了騙。到時(shí)候失望、氣憤就很難避免了，也很容易將一個(gè)代理人的不良行為，遷怒于整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)，放大了保險(xiǎn)理賠難。

還有的保險(xiǎn)代理人，雖然在消費(fèi)者投保時(shí)沒有什么違規(guī)行為，售后服務(wù)意識(shí)卻非常淡漠；或者發(fā)現(xiàn)投保人失去加保及轉(zhuǎn)介紹的能力后，在服務(wù)上就大打折扣，發(fā)生理賠時(shí)讓投保人自己準(zhǔn)備資料、去保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。很多投保人并非專業(yè)人士，對(duì)理賠問題研究得也少，往往會(huì)由于準(zhǔn)備的資料不全或不符合保險(xiǎn)公司的要求，來來回回跑好幾趟才能把事情辦好。就算最后對(duì)理賠額并無異議，順利地拿到了理賠款，但仍會(huì)發(fā)出保險(xiǎn)理賠難的感慨。

如果碰到保單業(yè)務(wù)員已經(jīng)離開保險(xiǎn)公司，保單變成"孤兒?jiǎn)?，也很容易出現(xiàn)上述現(xiàn)象。眾所周知，絕大多數(shù)保險(xiǎn)代理人的從業(yè)時(shí)間都很短，在保險(xiǎn)公司間的跳槽流動(dòng)率也超過其他行業(yè)。

投保人自身的過錯(cuò)

一些投保人、被保險(xiǎn)人、受益人自身的過錯(cuò)也是造成理賠糾紛的一大原因。

比較常見的過錯(cuò)包括，投保時(shí)不如實(shí)告知，隱瞞病史帶病投保；不清楚具體的保險(xiǎn)責(zé)任，比如投保時(shí)不仔細(xì)看條款，或者有時(shí)候就算代理人當(dāng)時(shí)講明白了，但時(shí)間一長就記不清或記錯(cuò)了，潛意識(shí)里自然是希望保得越多越好；代替被保險(xiǎn)人簽名；觸發(fā)免責(zé)條款，如酒后駕車或無照駕駛，等等。

其中最常見的錯(cuò)誤行為就是因擔(dān)心保險(xiǎn)公司加費(fèi)或拒保，在投保時(shí)懷著僥幸心理,不如實(shí)告知健康狀況，希望即便發(fā)生保險(xiǎn)事故也能躲過保險(xiǎn)公司的調(diào)查，結(jié)果在理賠時(shí)病史敗露，被保險(xiǎn)公司拒賠。這些過錯(cuò)，與很多投保人對(duì)保險(xiǎn)的重視程度不夠、保險(xiǎn)知識(shí)匱乏、法律意識(shí)淡漠有關(guān)。

輿論導(dǎo)向推波助瀾

形成保險(xiǎn)理賠難印象的原因，還涉及到媒體宣傳和社會(huì)輿論導(dǎo)向問題。

一個(gè)很淺顯的道理，如果是一件被保險(xiǎn)公司正常理賠的案例，報(bào)紙電視一般都不會(huì)報(bào)道，因?yàn)闆]有新聞性可言，"抓不住大眾眼球"；只有發(fā)生了理賠糾紛的案例,即負(fù)面新聞，才可能見諸媒體，甚至被大肆渲染，因?yàn)檫@符合大眾的關(guān)注取向。時(shí)間長了，自然會(huì)讓消費(fèi)者容易產(chǎn)生保險(xiǎn)理賠難的印象。

與保險(xiǎn)公司相比，投保人是弱勢(shì)群體，當(dāng)理賠發(fā)生糾紛時(shí)，輿論從感情上會(huì)傾向于同情弱勢(shì)群體，從而對(duì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

在口口相傳中，以訛傳訛也很普遍。當(dāng)一個(gè)人向另一個(gè)人講述"保險(xiǎn)理賠真難"的案例時(shí)，極少有人去深究案例的具體情況，如合同條款規(guī)定、出險(xiǎn)情況、拒賠原因等，卻熱衷積極地傳播"保險(xiǎn)理賠難"這樣一個(gè)看似深得人心的結(jié)論。

根治理賠"痼疾"還需多方聯(lián)手

保險(xiǎn)理賠難問題的癥結(jié)在于多方面，若想改善這個(gè)沉疴已久的問題，需要監(jiān)管部門、保險(xiǎn)公司、投保人多方共同發(fā)力。

監(jiān)管力度增加

從監(jiān)管方面看，保監(jiān)會(huì)對(duì)于保險(xiǎn)公司的監(jiān)督管理、違規(guī)處罰力度在逐年加大，嚴(yán)格的監(jiān)管和高昂的處罰代價(jià)增大了保險(xiǎn)公司的違規(guī)成本，能從源頭上切斷保險(xiǎn)公司主觀上不按合同辦事的動(dòng)機(jī)。同時(shí)，清理各種霸王條款也是行動(dòng)之一，比如"重疾險(xiǎn)風(fēng)波"之后，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)出臺(tái)了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，對(duì)重疾險(xiǎn)的疾病定義、術(shù)語解釋、除外責(zé)任等都做了規(guī)范。

保險(xiǎn)公司內(nèi)控加強(qiáng)

保險(xiǎn)公司在代理人招聘、曝光違規(guī)行為、加強(qiáng)代理人職業(yè)道德和從業(yè)規(guī)范教育等方面也有所作為，并在努力做到對(duì)猶豫期內(nèi)保單100%回訪。為了解決部分代理人的短視問題，一些保險(xiǎn)公司也在探索新途徑來增加他們的歸屬感，比如增加福利、職員制、員工持股等。

重在個(gè)人努力

外界的努力改變的是大環(huán)境，投保人個(gè)人對(duì)保險(xiǎn)的重視才是關(guān)鍵。如果能努力學(xué)習(xí)一些保險(xiǎn)知識(shí)，認(rèn)真挑選代理人，投保時(shí)仔細(xì)閱讀條款，發(fā)生保險(xiǎn)事故及時(shí)報(bào)案，按照保險(xiǎn)公司要求準(zhǔn)備理賠資料，遇到問題隨時(shí)與保險(xiǎn)公司溝通，相信保險(xiǎn)理賠不再會(huì)是難題。（李小燕）

合理拒賠的9個(gè)原因

保險(xiǎn)公司是風(fēng)險(xiǎn)的受讓者，也是保險(xiǎn)資金的管理者。為了使大多數(shù)投保人的利益不受侵犯，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)少數(shù)不符合法律法規(guī)以及條款約定的理賠申請(qǐng)進(jìn)行拒付。到底是因?yàn)槟男┰颍層行┤嘶ㄥX買了保障卻得不到理賠服務(wù)呢？

不如實(shí)告知

在保險(xiǎn)公司拒賠的原因中，未如實(shí)告知高居首位。在購買保險(xiǎn)前，投保人一定要充分認(rèn)識(shí)到不如實(shí)告知的嚴(yán)重后果。如果隱瞞或漏報(bào)保險(xiǎn)公司在投保書中列明的情況，就可能既得不到應(yīng)得保障，甚至連保費(fèi)都拿不回來。

方女士患有多年的白內(nèi)障，且已由醫(yī)生確診并進(jìn)行過一些治療。在購買重疾險(xiǎn)時(shí)，她并沒有意識(shí)到這與自己買保險(xiǎn)有關(guān)系，代理人也沒有詳細(xì)詢問。一年后，方女士感覺視力逐漸下降，到醫(yī)院檢查，結(jié)果是需要開刀住院。方女士的家人索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知為由拒賠。

對(duì)于履行如何告知義務(wù)時(shí)容易犯的幾個(gè)錯(cuò)誤，以及如何履行如實(shí)告知義務(wù)，可參考本刊保險(xiǎn)欄目小專題《繃緊如實(shí)告知這根弦》（2008年第3期）。再次提醒投保人，如果在發(fā)生保險(xiǎn)事故前發(fā)現(xiàn)自己在告知環(huán)節(jié)犯了錯(cuò)誤，應(yīng)該及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系。大部分保險(xiǎn)公司都會(huì)以秉持公正的態(tài)度來處理。

超出保險(xiǎn)責(zé)任范圍

保險(xiǎn)只針對(duì)特定風(fēng)險(xiǎn)提供保障，每個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品都有規(guī)定的保障范圍。只有保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，保險(xiǎn)公司才管。

平先生長期從事長途貨運(yùn)工作，2007年底為自己購買了一份意外險(xiǎn)（含意外醫(yī)療保障）。2008年春節(jié)期間，平先生駕車造成交通事故，導(dǎo)致其雙腿殘疾。在治療期間，平先生的親屬認(rèn)為平先生購買了意外險(xiǎn)，因此決定使用昂貴的進(jìn)口假肢。平先生的家屬在辦理完相關(guān)手續(xù)后來到保險(xiǎn)公司進(jìn)行索賠，可保險(xiǎn)公司只承擔(dān)了平先生入院檢查、治療所花的費(fèi)用，而其占比例最大的假肢費(fèi)用缺不予賠付，理由是假肢超過了國家社保的范圍，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。

很多投保人對(duì)保險(xiǎn)望文生義，比如以為買了車險(xiǎn)，出了事故都能索賠；買了重疾險(xiǎn)，得了什么大病都可以要求賠償。每一份保險(xiǎn)，都有自己特定的保障內(nèi)容，理性的投保人，要以對(duì)自己負(fù)責(zé)的態(tài)度事前了解清楚自己買的產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，而不是一味譴責(zé)保險(xiǎn)合同是"霸王條款"。

屬免責(zé)條款范圍

在保險(xiǎn)合同中，投保人不但要看能保什么的"保險(xiǎn)責(zé)任"部分，還要重點(diǎn)關(guān)注"除外責(zé)任（免責(zé)條款）"。

錢先生2007年2月份買了一份意外險(xiǎn)。6月份他和好友去野外旅游，在一次攀巖中不幸摔傷。經(jīng)過醫(yī)院治療出院后，錢先生便到保險(xiǎn)公司理賠，但被告知攀巖不屬于意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，拒絕賠償。錢先生回家翻閱自己的保險(xiǎn)條款，才發(fā)現(xiàn)條款中將漂流、賽馬、攀巖等列為保險(xiǎn)的除外責(zé)任。

目前所有的保險(xiǎn)都有除外責(zé)任，比如車險(xiǎn)中車輛超載出險(xiǎn)、駕駛員酒后駕車等都不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)；重大疾病保險(xiǎn)把遺傳性疾病排除在外；以死亡為給付條件的保險(xiǎn)對(duì)自殺、故意殺人等有除外規(guī)定。即使同一險(xiǎn)種，不同產(chǎn)品對(duì)除外責(zé)任的規(guī)定也有不同，要格外注意。一般來說，高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)和危險(xiǎn)項(xiàng)目都會(huì)被列入保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款。

超出繳費(fèi)寬限期不賠

人壽保險(xiǎn)大部分為長期合同，繳費(fèi)期間有的長達(dá)幾十年。投保人在繳費(fèi)期間因出差、遺忘、暫時(shí)性經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因可能會(huì)出現(xiàn)一些無法按時(shí)繳費(fèi)的情形。為避免保險(xiǎn)單輕易失效，保險(xiǎn)公司一般給投保人一個(gè)寬限期，在寬限期發(fā)生保險(xiǎn)事故的，仍給付保險(xiǎn)金。但如果過了寬限期仍未交費(fèi)，又沒有保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)墊交條款保護(hù)的，保單就會(huì)進(jìn)入失效期，發(fā)生保險(xiǎn)事故就得不到賠償了。

彭先生2001年5月1日購買了某保險(xiǎn)公司的終身壽險(xiǎn)，繳費(fèi)期30年。2003年起，彭先生由于生意虧損沒有按時(shí)繳納保費(fèi)。2004年8月，在一次事故中彭先生不幸身亡。其家屬索賠時(shí)遭到保險(xiǎn)公司拒絕，理由是彭先生的保單已經(jīng)超出該公司規(guī)定的60日的寬限期，因此保單已經(jīng)失效。

《保險(xiǎn)法》規(guī)定的寬限期為2個(gè)月。如果因某種原因，60天內(nèi)都沒有繳納保費(fèi)，投保人還有最后一次機(jī)會(huì)令保單"起死回生"，那就是申請(qǐng)保單復(fù)效。保單復(fù)效在合同效力中止之日起2年內(nèi)辦理均可辦理，投保人要填寫復(fù)效申請(qǐng)書，并按照保險(xiǎn)公司的要求，重新提供健康聲明書或到指定機(jī)構(gòu)體檢。

他人代簽名

代簽名是指在投保書、健康告知、授權(quán)委托書、保單回執(zhí)及各類變更申請(qǐng)書等保險(xiǎn)資料上，保險(xiǎn)公司規(guī)定需客戶（投保人、被保險(xiǎn)人、受益人或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名卻非本人簽名的。如果違反了此規(guī)定，缺少親筆簽名這個(gè)要件，保險(xiǎn)合同便不成立，理賠更是無從談起。

馬女士去年為丈夫投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)由于丈夫到外地出差，并且代理人也沒有提出異議，馬女士就代丈夫在保單上簽了他的名字。但是今年馬女士的愛人突然患了急性心肌梗，當(dāng)她向保險(xiǎn)公司提出索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以保險(xiǎn)單簽名不真實(shí)、保險(xiǎn)合同不成立為由拒絕賠付。

為了避免不必要的麻煩和糾紛，即使夫妻，也不能想當(dāng)然地代簽投保人的名字,以免日后陷于被動(dòng)。實(shí)在無法親筆簽名，需由他人代簽的，在代簽保險(xiǎn)單時(shí)也一定要取得對(duì)方的書面授權(quán)書。如果已經(jīng)代簽名，要馬上與保險(xiǎn)公司聯(lián)系，與保險(xiǎn)公司協(xié)商解決。

觀察期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故

觀察期又叫等待期，是指在保險(xiǎn)合同簽訂后的一段時(shí)間內(nèi)（通常為3個(gè)月到1年），如果被保險(xiǎn)人患合同規(guī)定的疾病，或者因疾病身故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。這種情況在健康保險(xiǎn)中最為常見。

黃先生2004年8月15日購買了一份某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)，規(guī)定觀察期為90天。2004年10月8日，黃先生被查出患有肝癌。通過翻閱相關(guān)條款，黃先生了解到，重大疾病保險(xiǎn)是及時(shí)給付型保險(xiǎn)，只要醫(yī)院確診就可以提前獲得足額保險(xiǎn)金。于是他在2004年10月13日向保險(xiǎn)公司提出理賠請(qǐng)求。保險(xiǎn)公司查看保單情況后，以該保單還在觀察期內(nèi)，不需要承保為由拒絕賠付。

沒有過觀察期即意味著保險(xiǎn)合同沒有正式生效，投保人無法得到相應(yīng)的賠償。之所以會(huì)有這項(xiàng)規(guī)定，是保險(xiǎn)公司基于防范風(fēng)險(xiǎn)的考慮，也防止帶病投保造成對(duì)健康體投保人的不公平。觀察期一般是在被保險(xiǎn)人在首次投保時(shí)，從合同生效日算起，一般只適用于第一個(gè)保險(xiǎn)年度，對(duì)于可續(xù)保單來說，續(xù)保年度不再有等待期。

醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)索賠

部分保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付，依據(jù)的是補(bǔ)償性原則。對(duì)因保險(xiǎn)事故造成的損失，根據(jù)實(shí)際損失情況進(jìn)行補(bǔ)償，不會(huì)讓投保人從損失補(bǔ)償中獲利。

郭女士以前買過意外險(xiǎn)并經(jīng)歷過出險(xiǎn)事故，雖然保險(xiǎn)公司對(duì)其進(jìn)行了賠付但最后的賠付額并沒有完全補(bǔ)足付出的醫(yī)療費(fèi)。因此郭女士就想再多買一份醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)，哪怕出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司不能全賠但卻可以得到兩份賠償。2007年初她又在另外一個(gè)保險(xiǎn)公司買了一份附加醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。2007年12月，郭女士在餐廳就餐時(shí)被餐廳上方掉落的盤子擊中頭部入院治療。她順利地在第一家保險(xiǎn)公司得到了賠付，但她到另外一個(gè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行索賠時(shí)被告知拒絕賠償。

2006年9月1日起實(shí)施的《健康險(xiǎn)管理辦法》第4條第4款規(guī)定，"費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。"即數(shù)家保險(xiǎn)公司給付的保險(xiǎn)金額最終不會(huì)超過實(shí)際在醫(yī)院辦理出院手續(xù)結(jié)賬時(shí)已經(jīng)用去的金額。

另外，目前住院醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)大都是以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的自費(fèi)藥、一些特殊檢查費(fèi)按比例自付的部分，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也一樣不能報(bào)銷。

理賠材料不齊備

保險(xiǎn)公司對(duì)事故的性質(zhì)認(rèn)定，對(duì)損失的補(bǔ)償程度，在很大程度上依靠申請(qǐng)人提供的相關(guān)證明材料。如果材料不全，保險(xiǎn)公司就無法對(duì)事故進(jìn)行判斷，而有些材料丟失或短期內(nèi)難以取得，就會(huì)造成理賠延遲，嚴(yán)重者在保險(xiǎn)有效期內(nèi)會(huì)導(dǎo)致索賠失效。

李先生2007年給自己的孩子買了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，有效期為10年。2007年年底，李先生的孩子因?yàn)榉谓Y(jié)核住院治療，前后共半年時(shí)間，治療費(fèi)用4.5萬元。出院時(shí)只拿了張發(fā)票就回家了，安頓好孩子之后李先生想到了為孩子購買的醫(yī)療保險(xiǎn)，隨即向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，在隨后申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)要補(bǔ)交病歷、費(fèi)用清單等資料，于是又跑了幾次醫(yī)院。折騰的筋疲力盡。按照他的話說，補(bǔ)辦這些手續(xù)甚至比照顧孩子還讓他覺得累。

為了讓理賠更順利、迅速，在發(fā)生事故后，就應(yīng)馬上向保險(xiǎn)公司詢問需要哪些理賠資料，并按照要求認(rèn)真準(zhǔn)備，理賠時(shí)一次提交齊全，免得給自己既添麻煩又誤事。

遺漏必要手續(xù)

很多理賠糾紛都是由于投保人不了解保險(xiǎn)條款，或未能按照理賠所需要的批轉(zhuǎn)手續(xù)或正規(guī)程序而導(dǎo)致的。例如未辦理轉(zhuǎn)讓手續(xù)等現(xiàn)象，都可能造成不必要的理賠矛盾。

2006年7月，胡某以8萬元價(jià)格從郎某處購買一輛轎車，該車登記車主為郎某。2006年5月，郎某為該車投保5萬元第三者責(zé)任險(xiǎn)，期限自2006年5月15日零時(shí)起至2007年5月15日零時(shí)止。胡某購買該車后未辦理車輛過戶登記手續(xù)，也沒通知保險(xiǎn)公司。2006年11月5日，胡某駕駛該車發(fā)生交通事故，造成1人死亡。經(jīng)交警認(rèn)定，胡某承擔(dān)全部責(zé)任。索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以胡某購買該車未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司且未辦理保險(xiǎn)轉(zhuǎn)批手續(xù)而拒絕賠償。

《保險(xiǎn)法》第34條規(guī)定認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任開始的法律依據(jù) ："保險(xiǎn)標(biāo)的的轉(zhuǎn)讓應(yīng)當(dāng)通知保險(xiǎn)人，經(jīng)保險(xiǎn)人同意繼續(xù)承保后，依法變更合同。"保險(xiǎn)標(biāo)的的轉(zhuǎn)讓（轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓、贈(zèng)與、變更用途等），多見于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，如車險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)。因此，發(fā)生車輛、房屋轉(zhuǎn)讓時(shí)，一定要按保險(xiǎn)合同的約定書面通知保險(xiǎn)公司并辦理批轉(zhuǎn)手續(xù)。

順利理賠的4個(gè)步驟

北京的趙先生攜父親到新疆游玩期間，其父不幸因意外事故身故。趙先生沒有向保險(xiǎn)公司報(bào)案，就匆忙在當(dāng)?shù)靥幚砹藛试崾聞?wù)?；鼐┖?，帶著喪夫之痛的他到保險(xiǎn)公司索賠時(shí)，卻因拿不出必需的事故證明、尸體處理證明等材料，無法馬上得到賠付。從北京到新疆，路途遙遠(yuǎn)，為了取得完整的理賠材料，趙先生不得不再跑一次，浪費(fèi)了不菲的路費(fèi)不說，也因此將理賠耽誤了許多時(shí)日。

很多人一提到理賠過程，就覺得頭大。記者也遇到過像趙先生這樣被理賠問題折騰得心力交瘁的讀者。其實(shí)，只要了解了保險(xiǎn)公司理賠的環(huán)節(jié)和步驟，對(duì)每步需要注意的事項(xiàng)做到心中有數(shù)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)理賠門檻其實(shí)并沒想象中那么高，理賠程序并不復(fù)雜，心里會(huì)踏實(shí)很多。

及時(shí)報(bào)案

《保險(xiǎn)法》第22條規(guī)定，"投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。"發(fā)生保險(xiǎn)事故（出險(xiǎn)）后，相關(guān)人員（投保人、被保險(xiǎn)人、受益人）應(yīng)該盡快將保險(xiǎn)事故的發(fā)生通知保險(xiǎn)公司，稱為報(bào)案，這是一項(xiàng)法定義務(wù)。

報(bào)案是理賠申請(qǐng)的第一步，報(bào)案的及時(shí)與否對(duì)保險(xiǎn)公司來說很重要，可能會(huì)關(guān)系到能否理賠：一方面，可以采取必要措施防止損失擴(kuò)大，另一方面，可以及時(shí)調(diào)查發(fā)生經(jīng)過、收集證據(jù)。

不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)報(bào)案時(shí)間的限制不同，其中以意外險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)、車險(xiǎn)和重大事故對(duì)報(bào)案時(shí)間要求最嚴(yán)格，有些甚至限定為保險(xiǎn)事故發(fā)生后的24小時(shí)內(nèi)。在保險(xiǎn)合同中，都有"保險(xiǎn)事故通知條款"一項(xiàng)，一定要按照要求去做。如果保單上沒有標(biāo)明具體的報(bào)案時(shí)限，也最好不要超過7天。

報(bào)案可以采用書面方式，也可以采用口頭方式。比如可以通過撥打保險(xiǎn)公司服務(wù)熱線（報(bào)案電話）、發(fā)送傳真、委托代理人或直接到保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)等方式報(bào)案。

有幾項(xiàng)內(nèi)容是在報(bào)案時(shí)需要說明的。

1.被保險(xiǎn)人基本信息：姓名、身份證號(hào)碼（或被保險(xiǎn)人的出生日期）。

2.保單的基本情況：保單號(hào)、投保險(xiǎn)種、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限、繳費(fèi)情況等，其中以保單號(hào)尤為重要。

3.保險(xiǎn)事故基本情況：發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因及損害現(xiàn)狀、被保險(xiǎn)人目前情況等。如果是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，還要告知相關(guān)機(jī)構(gòu)的處理情況；如果是醫(yī)療保險(xiǎn)，通知的內(nèi)容還要包括就診醫(yī)院、診斷結(jié)果等。

4.報(bào)案人基本信息：姓名、證件號(hào)碼、與出險(xiǎn)人關(guān)系、聯(lián)絡(luò)方式等，其中聯(lián)絡(luò)方式非常重要，要隨時(shí)保持暢通。

另外，對(duì)于存在非正常原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)事故可能性的案件，如車禍、兇殺、不明原因死亡以及保險(xiǎn)事故造成對(duì)第三者的損害，可能會(huì)引發(fā)訴訟的案件等，，除了向保險(xiǎn)公司報(bào)案外，還應(yīng)該及時(shí)向公安、交警等政府執(zhí)法部門報(bào)案，以便盡快偵破案件，盡快理賠。

Tip1

采取電話報(bào)案的方式比較方便。很多保險(xiǎn)公司的服務(wù)電話都是免費(fèi)的，而且大部分保險(xiǎn)公司都會(huì)對(duì)通話過程錄音，并會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)留存錄音。為穩(wěn)妥起見，報(bào)案人還可以記下報(bào)案時(shí)間以及話務(wù)員的號(hào)碼，以便需要時(shí)調(diào)取錄音。

提交相關(guān)材料

《保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定："保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。"保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)提供的證明材料來確定立案與否，因此提供索賠申請(qǐng)材料是最關(guān)鍵也是最繁瑣的一步。很多理賠申請(qǐng)就是因?yàn)樽C明材料不齊全、不清晰而需要提供補(bǔ)充證明和資料，耽誤了時(shí)間。

理賠申請(qǐng)的必備材料包括：被保險(xiǎn)人身份證件原件和申請(qǐng)人身份證原件、保險(xiǎn)合同正本、最近一次繳費(fèi)憑證、《理賠申請(qǐng)書》，如果投保人不能去辦理索賠，需要他人代辦時(shí)，還要提交《理賠委托書》（注明授權(quán)范圍）。完整無誤地填寫各種材料，并留存《理賠申請(qǐng)書》的客戶聯(lián)，是申請(qǐng)人需要留意的兩件事。

此外，根據(jù)情況不同，申請(qǐng)人還要提供其他必需的證明材料。

事故類證明事故類證明大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。

醫(yī)療類證明包括診斷證明、手術(shù)證明、門診病歷及處方、病理及血液檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及清單等。

受益人身份及與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明受益人身份證明（指受益人本人持身份證即可；若委托他人帶領(lǐng)，則需要提供當(dāng)?shù)毓C處出具的委托公證書及其本人身份證明），受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明（如夫妻關(guān)系、父母關(guān)系、子女關(guān)系證明）。

Tip2

理賠相關(guān)證明和資料可以按照保險(xiǎn)合同中"索賠申請(qǐng)"的具體要求來準(zhǔn)備。但保險(xiǎn)公司相關(guān)人員也表示，由于某些原因，可能實(shí)際操作中的具體要求與合同中寫明的會(huì)有微小區(qū)別。出險(xiǎn)后應(yīng)詳細(xì)閱讀保單并在報(bào)案時(shí)向保險(xiǎn)公司工作人員咨詢，以掌握應(yīng)收集的理賠材料和其有效性。有條件的，還可對(duì)咨詢過程做錄音。

等待審批

按照保險(xiǎn)公司要求，申請(qǐng)人提供了所有證明和資料后，保險(xiǎn)公司工作人員會(huì)按照規(guī)定，對(duì)有關(guān)證據(jù)進(jìn)行收集，以核實(shí)保險(xiǎn)事故以及相關(guān)材料的真實(shí)性。如果沒有發(fā)現(xiàn)問題，理賠申請(qǐng)會(huì)進(jìn)入審核狀態(tài)。案件經(jīng)辦人根據(jù)相關(guān)證據(jù)認(rèn)定客觀事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任后，計(jì)算給付金額，做出理賠結(jié)論。再經(jīng)簽批人復(fù)核無誤后結(jié)案，保單受益人便可獲得賠付了。

從提交材料到結(jié)案需要一段時(shí)間，根據(jù)情況不同會(huì)有所差異。案情簡(jiǎn)單、保險(xiǎn)金額較小、材料齊備的，理賠決定會(huì)很快作出；反之，調(diào)查過程會(huì)耗時(shí)較長，申請(qǐng)人等待的時(shí)間也比較久?！侗ｋU(xiǎn)法》第24條，對(duì)保險(xiǎn)公司理賠期限的規(guī)定為"應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定"。在《最高人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)糾紛案件若干問題的解釋（征求意見稿）》中，對(duì)于"及時(shí)"的解釋為，"一般為三十日，確有困難的除外"。

目前，監(jiān)管機(jī)構(gòu)、各保險(xiǎn)公司都盡量在縮短保險(xiǎn)理賠等待時(shí)間上下功夫。比如，北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在2006年推出的《北京保險(xiǎn)行業(yè)意外傷害保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范（試行）》中就規(guī)定，"對(duì)于符合索賠條件，且申請(qǐng)資料齊全、不需要進(jìn)一步核實(shí)的理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司應(yīng)自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)作出理賠決定，并及時(shí)將處理結(jié)果告知客戶。對(duì)于10個(gè)工作日內(nèi)尚無法確定處理結(jié)果的理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司應(yīng)將處理進(jìn)展情況通知客戶。"

Tip3

保險(xiǎn)公司工作人員調(diào)查階段，不僅需要相關(guān)部門及機(jī)關(guān)的配合，作為申請(qǐng)人，也要對(duì)保險(xiǎn)公司提出的需要給予積極配合，否則會(huì)影響理賠款的及時(shí)支付。

通知領(lǐng)款

保險(xiǎn)公司作出賠付決定后，會(huì)按照申請(qǐng)書上的聯(lián)系方式及地址聯(lián)系相關(guān)受益人領(lǐng)取理賠款。

繼承順序

如果受益人為指定受益人，則按照合同約定，按照指定順序領(lǐng)取保險(xiǎn)金。

如果受益人為法定受益人，則必須由第一順序繼承人（配偶、子女、父母）領(lǐng)取，領(lǐng)取人領(lǐng)取前還要簽署書面保證，保證由他通知到其他第一順序繼承人。

若受益人為無民事行為能力人，則由其監(jiān)護(hù)人代為領(lǐng)取。

領(lǐng)取方式

為了方便投保人，保險(xiǎn)公司提供的支付方式為：現(xiàn)金、現(xiàn)金支票、轉(zhuǎn)賬支票或銀行匯款等。如果采取現(xiàn)金領(lǐng)取方式，領(lǐng)取人需要提供相關(guān)證明。

Tip4

建議盡量提供受益人的存折復(fù)印件，選擇為轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險(xiǎn)金，以減少現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)。使用此方式前，需要與保險(xiǎn)公司簽訂同意委托銀行劃賬合同書。另外，提醒受益人不要向外人透露銀行賬戶密碼。

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