工傷認(rèn)定申請表的填寫具體如下工傷認(rèn)定登記表官方 ：

1、工傷認(rèn)定申請人為用人單位或工會組織的工傷認(rèn)定登記表官方 ，在名稱處加蓋公章。

2、登記號由受理工傷認(rèn)定的勞動保障行政部門填寫。

3、發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診或者鑒定時間填寫。

4、工種一欄，企業(yè)職工填寫工種或工作崗位類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

5、受傷情況一欄，應(yīng)寫清事故經(jīng)過、地點(diǎn)、當(dāng)時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機(jī)構(gòu)。

6、診斷結(jié)論一欄，填寫初次診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對于工傷認(rèn)定申請時初次診療仍未出院的，為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的，填寫職業(yè)病名稱。如果不是職業(yè)病的，可不填。

法律依據(jù)工傷認(rèn)定登記表官方 ：

《工傷保險條例》第十八條

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料工傷認(rèn)定登記表官方 ：

（一）工傷認(rèn)定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實(shí)勞動關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

工傷證明樣本

勞動部門寫：

關(guān)于xx-x工傷的決定

xx-x在xx-x處工作，于2010年x月x日，發(fā)生XXX，經(jīng)調(diào)查和研究，xx-x為工傷，享受工傷待遇。

1,工傷認(rèn)定申請

到勞動局保險科領(lǐng)取工傷認(rèn)定申請表,工傷申請說明.按如下材料報送申請：

①填寫《企業(yè)職工工傷認(rèn)定申請表》（4份）

②填寫《個人信息表》

③勞動關(guān)系證明（勞動合同復(fù)印件或工資報酬領(lǐng)取證明即工資條復(fù)印件或工友書面證明等）

④搶救醫(yī)院初次診斷證明／職業(yè)病診斷證明

⑤身份證復(fù)印件

⑥交通事故或暴力傷害的,提交公安部門責(zé)任裁定書和相關(guān)處理證明／下落不明的,提交司法部門裁定書

⑦復(fù)轉(zhuǎn)軍人舊傷復(fù)發(fā)的,本人革命傷殘軍人證

⑧見義勇為的,提交民政部門證明材料

⑨工傷證明材料

⑩二寸照片1張

⑾企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等其工傷認(rèn)定登記表官方 他

⑿受傷經(jīng)過簡述報盤

以上11項(xiàng)材料或報表中第6,7,8,9項(xiàng)為特定事件下才有的,一般可以不需要.第12項(xiàng)是工傷審批現(xiàn)在信息化,受傷經(jīng)過簡述需要錄入系統(tǒng),需要我們錄入到電腦直接報盤.注意：醫(yī)院診斷證明非常重要,無論是在認(rèn)定,鑒定,報銷等等時候都有重要作用.

勞動局保險科經(jīng)審核認(rèn)定工傷后,會發(fā)《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》和《工傷證》.

2,勞動能力鑒定,確認(rèn)申請

在工傷認(rèn)定后就會發(fā)工傷認(rèn)定結(jié)論通知書和工傷證.這時就可以到社保中心做工傷職工登記后就報銷工傷藥費(fèi)了.但是一般情況下我們會先做完勞動能力鑒定,工傷等級確定后,再去社保中心做工傷職工登記,同時做工傷待遇核準(zhǔn).

每月1—10日報送材料,然后等候勞動局通知時間做鑒定：

①《企業(yè)職工工傷認(rèn)定申請書》

②《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》

③《工傷保險足額繳費(fèi)證明》（社保開具）

④工傷證（原件）

⑤就診的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具初診診斷證明書復(fù)印件

⑥填寫完整,印章和簽字齊全的《勞動能力鑒定確認(rèn)申請表》

勞動能力鑒定達(dá)到規(guī)定傷殘登記后,會發(fā)放《勞動能力鑒定結(jié)論》并在《工傷證》上加上傷殘等級說明.

3,工傷社保登記和待遇核準(zhǔn)

在勞動局保險科做完工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定及工傷等級評定后,就可以到社保中心做工傷登記和待遇核準(zhǔn)了.

工傷職工登記：

①工傷證（原件）

②《工傷認(rèn)定申請表》

③《工傷認(rèn)定結(jié)論表》

④《勞動能力鑒定結(jié)論》

⑤本人受傷或死亡前12個月平均月繳費(fèi)工資證明,加蓋養(yǎng)老保險處章

⑥參統(tǒng)人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）

⑦《北京市工傷職工登記表》（工表一）

待遇核準(zhǔn)（這是北京的）：

①《北京市一至十級工傷職工待遇核準(zhǔn)表》（工表九）（傷殘定級的填報）;或者《北京市因工死亡職工工傷待遇核準(zhǔn)表》（工表十）（因工死亡的填報）

②《北京市工傷保險基金支付月報表》（工表二）,《北京市工傷保險基金支付月報匯總表》（工表三）（一次性的當(dāng)月填報一次;如有按月支付的則每月均需填報）

參統(tǒng)人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）是以前的規(guī)定,現(xiàn)在都聯(lián)網(wǎng)了估計(jì)也不要了,最近沒有辦新的工傷業(yè)務(wù),不大清楚了.

工傷傷殘等級共分十級,1-4級為完全喪失勞動能力,這種就應(yīng)保留勞動關(guān)系退出工作崗位,享受待遇：一次性傷殘補(bǔ)助金（18-24月受傷前12月平均繳費(fèi)工資,社保支付）;并按月支付傷殘津貼（75%-90%受傷前12月平均繳費(fèi)工資,社保支付）,直到退休.

5-6級為大部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補(bǔ)助金（14-16月受傷前12月平均繳費(fèi)工資,社保支付）;單位無法安排工作的,有兩種解決辦法：一是按月支付傷殘津貼（60%-70%受傷前12月平均繳費(fèi)工資,單位支付）,直到退休;二是經(jīng)職工本人提出,可以解除勞動關(guān)系,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,具體標(biāo)準(zhǔn)見省市規(guī)定.

7-10級為部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補(bǔ)助金（6-12月受傷前12月平均繳費(fèi)工資,社保支付）;合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,具體標(biāo)準(zhǔn)見省市規(guī)定.

如果是因工死亡的,將享受待遇：喪葬補(bǔ)助金（6月上年月社平工資,社保支付）;供養(yǎng)親屬撫恤金（具體標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜,此略,社保支付）;一次性工亡補(bǔ)助金（48-60月上年月社平工資,社保支付）.

工傷待遇是工傷保險最核心的,經(jīng)辦者需吃透政策,跟職工本人講清楚;對于經(jīng)辦所需材料,多與勞動局保險科和社保中心工傷支付窗口多聯(lián)系,畢竟工傷發(fā)生的情況比較少,經(jīng)辦程序及材料多有變化,以其告知為準(zhǔn).

4,工傷報銷

工傷認(rèn)定發(fā)放工傷證后,并經(jīng)過社保的工傷職工登記,就可以報銷與工傷有關(guān)的藥費(fèi)了.符合其規(guī)定的全額報銷.

①填寫《北京市工傷職工醫(yī)療費(fèi)用報銷審批表》,

②收據(jù),處方,檢查治療費(fèi)用明細(xì)（須加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章）

事故證明經(jīng)過9月23日上午，煤礦因急需稻殼(孔)在早八點(diǎn)左右，騎摩托車到長山商店買絲線100條，送到煤礦并安排我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁)到長山制米廠裝稻殼。因煤礦急用，我們四人就沒有午休，就讓(孔)在小吃部訂了吃的，在中午十二點(diǎn)多鐘我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃飯?jiān)诔缘绞昼姇r候煤礦三個工人(那、孫、范)因中午沒有帶飯也來小吃部吃飯他們自己買吃的一起吃了。當(dāng)時我們都有活沒有喝多少酒，(孔大約喝了二兩白酒、半瓶啤酒)。在一點(diǎn)左右煤礦打電話(孔)接了電話說煤礦還有事，就安排我們四人盡快干完不要誤事。就與其他幾人分別騎摩托車回煤礦了，可是回礦途中路過西大橋時出事了。連人帶車都掉到橋下了。我們在加工廠聽到消息趕到現(xiàn)場人已經(jīng)在橋下躺著，周圍有事故證明經(jīng)過

張三是中國XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX時XX分在從事軋鋼工作中，不慎燙傷左腿。經(jīng)XXX醫(yī)院診斷為：左小腿50%XX度燒傷。

上面這段文字適用于《工傷認(rèn)定申請書》的事故經(jīng)過。

2

1工傷事故處理

辦理程序：

1、工傷事故的報告

(1)本行政區(qū)域管轄范圍內(nèi)的企業(yè)(包括國有、集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、私營個體、三資企業(yè))單位發(fā)生工傷事故，應(yīng)由工傷事故單位在當(dāng)日、最遲第二個工作日快報。

(2)事故快報，可用電話、來人口頭或書面送達(dá)等形式報告。

(3)事故單位應(yīng)向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業(yè)管理部門)報告，死亡事故還需同時向區(qū)總工會、區(qū)公安分局報告。

(4)屬個人因工傷事故采反映的，來人應(yīng)提供書面報告，寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型、當(dāng)事人雙方的聯(lián)絡(luò)電話及事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過和有關(guān)證人、證據(jù)。

(5)接報人接事故報告后，應(yīng)及時向有關(guān)負(fù)責(zé)人報告，并要求事故單位來人領(lǐng)榷工傷事故報告表》3份，未投保險的領(lǐng)l份。《工傷事故報告表》最遲不得超過15天送達(dá)保險退休和勞動社保公司，并由收件人簽收。

2、工傷確認(rèn)

(1)在收到《事故調(diào)查報告書》后，應(yīng)在國務(wù)院75號令規(guī)定的結(jié)案期限(結(jié)案時間一般90日，最長不超過180日)內(nèi)給予確認(rèn)。死亡事故應(yīng)在現(xiàn)場勘查后盡快給予確認(rèn)，一般不超過15日，最長不超過法定結(jié)案期限給予確認(rèn)。

(2)對已投工傷保險的，由經(jīng)辦人填寫《工傷認(rèn)定申請表》，負(fù)責(zé)人(或分管的領(lǐng)導(dǎo))簽發(fā)，加蓋安全監(jiān)察專用章。

(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。

(4)職業(yè)病依市職業(yè)病診斷組的診斷書予以確認(rèn)。

(5)當(dāng)事人對確認(rèn)的結(jié)論不服的，可在收到工傷認(rèn)定批復(fù)后六十日內(nèi)向臨河區(qū)人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復(fù)議，或依法向人民法院提起行政訴訟。

3、傷殘鑒定

(1)對受傷者，經(jīng)醫(yī)院治療，醫(yī)療終結(jié)后，留有殘疾或功能障礙，需做傷殘等級鑒定的，經(jīng)工傷確認(rèn)后向本科室領(lǐng)榷醫(yī)療終結(jié)與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。

(2)有關(guān)表格填好并蓋章后，還應(yīng)提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復(fù)印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸)，送保險退休科審核，材料齊全后即可辦理委托鑒定手續(xù)，再到區(qū)勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的，應(yīng)提供1寸免冠照片1張。

(3)如對傷殘等級鑒定結(jié)論持有異議的，應(yīng)在收到鑒定結(jié)論后15日內(nèi)向區(qū)勞動能力鑒定委員會辦公室提出復(fù)查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。

4、批復(fù)結(jié)案

工傷事故一般在90日內(nèi)結(jié)案，特殊情況不超過180日內(nèi)結(jié)案。對死亡事故應(yīng)由區(qū)人勞社保局作

擴(kuò)展閱讀：【保險】怎么買，哪個好，手把手教工傷認(rèn)定登記表官方 你避開保險的這些"坑"

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)用鋼筆或簽字筆填寫。申請人是用人單位或者工會組織的，并在名稱上加蓋公章。登記號由接受工傷認(rèn)定的勞動和社會保障行政部門填寫。傷害情況一欄應(yīng)寫明事故經(jīng)過、地點(diǎn)、當(dāng)事人的工作、原因、受傷部位和程度。最后診斷結(jié)果欄填寫首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)論?！吨腥A人民共和國工傷保險條例》第十四條規(guī)定工傷認(rèn)定登記表官方 ：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的。

《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

1、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

4、患職業(yè)病的；

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明；

6、職工在合理時間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發(fā)生事故的，亦可認(rèn)定為工傷。受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其工傷認(rèn)定登記表官方 他情形。

工傷認(rèn)定申請表

申請人工傷認(rèn)定登記表官方 ：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

填 報 說 明

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織工傷認(rèn)定登記表官方 的，在名稱處加蓋公章。

3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4．傷害部位一欄填寫受傷工傷認(rèn)定登記表官方 的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫工傷認(rèn)定登記表官方 ；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8．受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

9．用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

當(dāng)?shù)貏趧有姓块T(一般為人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定登記表官方 ，即勞動局)申請工傷認(rèn)定工傷認(rèn)定登記表官方 ，領(lǐng)取工傷認(rèn)定申請表工傷認(rèn)定登記表官方 ，當(dāng)?shù)匦姓?wù)中心一般也設(shè)有勞動工傷窗口工傷認(rèn)定登記表官方 ，可以去領(lǐng)取工傷認(rèn)定申請表，一般企業(yè)也會保留工傷認(rèn)定申請表，發(fā)生工傷事故后，由單位行政人事人員負(fù)責(zé)填寫。另外，一些地方的勞動局網(wǎng)站上也會有工傷認(rèn)定申請表，供大家免費(fèi)下載。

【法律依據(jù)】

《工傷認(rèn)定辦法》第四條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。按照前款規(guī)定應(yīng)當(dāng)向省級社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請的，根據(jù)屬地原則應(yīng)當(dāng)向用人單位所在地設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門提出。

當(dāng)?shù)貏趧有姓块T(一般為人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定登記表官方 ，即勞動局)申請工傷認(rèn)定工傷認(rèn)定登記表官方 ，領(lǐng)取工傷認(rèn)定申請表工傷認(rèn)定登記表官方 ，當(dāng)?shù)匦姓?wù)中心一般也設(shè)有勞動工傷窗口，可以去領(lǐng)取工傷認(rèn)定申請表，一般企業(yè)也會保留工傷認(rèn)定申請表，發(fā)生工傷事故后，由單位行政人事人員負(fù)責(zé)填寫。另外，一些地方工傷認(rèn)定登記表官方 的勞動局網(wǎng)站上也會有工傷認(rèn)定申請表，供大家免費(fèi)下載。

【法律依據(jù)】

《工傷保險條例》第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。