醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明以下內(nèi)容要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ：

1、申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的姓名或者名稱和住所要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ；

2、醫(yī)療事故的具體經(jīng)過(guò)要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ；

3、當(dāng)事人申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)和理由要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ；

4、索賠金額等。

【法律依據(jù)】

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十七條

發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ，當(dāng)事人申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)處理的，應(yīng)當(dāng)提出書(shū)面申請(qǐng)。申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明申請(qǐng)人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請(qǐng)求及理由等。

當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門(mén)提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)。

第四十三條

醫(yī)療事故爭(zhēng)議由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告，并附具協(xié)議書(shū)。

第四十四條

醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院的調(diào)解書(shū)或者判決書(shū)之日起7日內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告，并附具調(diào)解書(shū)或者判決書(shū)。

理賠申請(qǐng)書(shū)格式如下要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ：

XX保險(xiǎn)公司：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX，2010年X月X日X時(shí)xx原因 送院治療，現(xiàn)已痊愈。 在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX，特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。

此致！

申請(qǐng)人XXX

xx年x月x日

【拓展資料】

理賠是保險(xiǎn)公司執(zhí)行保險(xiǎn)合同，履行保險(xiǎn)義務(wù)，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的具體體現(xiàn)。一方面，理賠工作做得好，被保人的損失才可能得到應(yīng)有的補(bǔ)償，保險(xiǎn)的職能作用才可能發(fā)揮，社會(huì)再生產(chǎn)的順利運(yùn)行和人民生活的正常安定才可能得到保障，保險(xiǎn)公司的信譽(yù)才可能提高；另一方面，通過(guò)保險(xiǎn)理賠，可以檢驗(yàn)承保業(yè)務(wù)的質(zhì)量，暴露防災(zāi)防損工作中的薄弱環(huán)節(jié)，便于公司進(jìn)一步掌握災(zāi)害事故發(fā)生的規(guī)律，總結(jié)和吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步改進(jìn)和提高公司的經(jīng)營(yíng)管理工作。

2017年12月1日，《公共服務(wù)領(lǐng)域英文譯寫(xiě)規(guī)范》正式實(shí)施，理賠規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)英文名為Claim Settlement。

保險(xiǎn)索賠必須在索賠時(shí)效內(nèi)提出，超過(guò)時(shí)效，被保險(xiǎn)人或受益人不向保險(xiǎn)人提出索賠，不提供必要單證和不領(lǐng)取保險(xiǎn)金，視為放棄權(quán)利。險(xiǎn)種不同，時(shí)效也不同。壽險(xiǎn)的索賠時(shí)效一般為5年，財(cái)險(xiǎn)（如車輛保險(xiǎn)）的索賠時(shí)效一般為2年。

索賠時(shí)效應(yīng)當(dāng)從被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日算起。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、保險(xiǎn)人或受益人首先要立即止險(xiǎn)報(bào)案，然后提出索賠請(qǐng)求。

索賠時(shí)應(yīng)提供的單證主要包括：保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證的正本、已繳納保險(xiǎn)費(fèi)的憑證、有關(guān)能證明保險(xiǎn)標(biāo)的或當(dāng)事人身份的原始文本、索賠清單、出險(xiǎn)檢驗(yàn)證明、其要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) 他根據(jù)保險(xiǎn)合同規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的文件。

其中出險(xiǎn)檢驗(yàn)證明經(jīng)常涉及的有：

因發(fā)生火災(zāi)而索賠的，應(yīng)提供公安消防部門(mén)出具的證明文件。由于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的火災(zāi)具有特定性質(zhì)——失去控制的異常性燃燒造成經(jīng)濟(jì)損失的才為火災(zāi)。短時(shí)間的明火，不救自滅的，因烘、烤、燙、烙而造成焦糊變質(zhì)損失的，電機(jī)、電器設(shè)備因使用過(guò)度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發(fā)熱所造成其本身?yè)p毀的，均不屬火災(zāi)。所以，公安消防部門(mén)的證明文件應(yīng)當(dāng)說(shuō)明此災(zāi)害是火災(zāi)。

因發(fā)生暴風(fēng)、暴雨、雷擊、雪災(zāi)、雹災(zāi)而索賠的，應(yīng)由氣象部門(mén)出具證明。在保險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)，構(gòu)成保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的這些災(zāi)害，應(yīng)當(dāng)達(dá)到一定的嚴(yán)重程度。例如，暴風(fēng)要達(dá)到17.2米/秒以上的風(fēng)速，暴雨則應(yīng)當(dāng)是降水量在每小時(shí)16mm以上，12小時(shí)30mm以上，24小時(shí)50mm以上。

因發(fā)生爆炸事故而索賠的，一般應(yīng)由勞動(dòng)部門(mén)出具證明文件。因發(fā)生盜竊案件而索賠的，應(yīng)由公安機(jī)關(guān)出具證明。該證明文件應(yīng)當(dāng)證明盜竊發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、失竊財(cái)產(chǎn)的種類和數(shù)額等。

因陸路交通事故而索賠的，應(yīng)當(dāng)由陸路公安交通管理部門(mén)出具證明材料，證明陸路交通事故發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間及其損害后果。如果涉及第三者傷亡的，還要提供醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、傷殘證明和補(bǔ)貼費(fèi)用收據(jù)等。如果涉及第三者的財(cái)產(chǎn)損失或本車所載貨物損失的，則應(yīng)當(dāng)提供財(cái)產(chǎn)損失清單、發(fā)票及支出其他費(fèi)用的發(fā)票或單據(jù)等。

因被保險(xiǎn)人的人身傷殘、死亡而索賠的，應(yīng)由醫(yī)院出具死亡證明或傷殘證明。若死亡的，還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證明。如果被保險(xiǎn)人依保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)人給付醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，還須向保險(xiǎn)人提供有關(guān)部門(mén)的事故證明，醫(yī)院的治療診斷證明及醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用原始憑證。

理賠申請(qǐng)書(shū)格式如下：

XX保險(xiǎn)公司

要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) 我叫XXX 年齡X歲 所在學(xué)校XXXX 2010年X月 X日 X時(shí) xx原因 送院治療 現(xiàn)已痊愈。 在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，保險(xiǎn)單號(hào)XXXX 保險(xiǎn)名XXXX 特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

此致

申請(qǐng)人 XXX

年 月 日

擴(kuò)展資料：

保險(xiǎn)(Insurance或縮寫(xiě)為insur)，本意是穩(wěn)妥可靠保障;后延伸成一種保障機(jī)制，是用來(lái)規(guī)劃人生財(cái)務(wù)要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) 的一種工具，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險(xiǎn)管理的基本手段，是金融體系和社會(huì)保障體系的重要的支柱。

保險(xiǎn) ，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。

從經(jīng)濟(jì)角度看，保險(xiǎn)是分?jǐn)傄馔馐鹿蕮p失的一種財(cái)務(wù)安排;從法律角度看，保險(xiǎn)是一種合同行為，是一方同意補(bǔ)償另一方損失的一種合同安排;從社會(huì)角度看，保險(xiǎn)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)保障制度的重要組成部分，是社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)生活"精巧的穩(wěn)定器";從風(fēng)險(xiǎn)管理角度看，保險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理的一種方法。

篇一要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ：工傷賠償結(jié)案申請(qǐng)書(shū)范本

sm（工傷）結(jié)字第號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經(jīng)辦人：

預(yù)計(jì)工傷結(jié)案時(shí)間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：， ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務(wù)：，工號(hào)：

工傷事故傷害經(jīng)過(guò)：

導(dǎo)致。

工傷醫(yī)療經(jīng)過(guò)：該職工受傷后，公司工傷處理員及時(shí)送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診

至 年 月 日康復(fù)出院。

求糾正。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)汕頭

市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局作出：該職工此次受到要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) 的傷害為工傷，按

規(guī)定享受工傷待遇要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) 的認(rèn)定的決定。

勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果：該員工于 年月 日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局

要求至 醫(yī)院進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。汕頭市朝南勞動(dòng)能力鑒定委

員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定 職工

工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：

該職員工勞動(dòng)功能障礙（傷殘）級(jí)，生活自理障礙達(dá)不到等級(jí)，醫(yī)療

終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無(wú)異議。

勞動(dòng)功能障礙（傷殘）玖級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

(一)從工傷保險(xiǎn)基金中，按傷殘等級(jí)補(bǔ)償支付:

工資基數(shù)為：（）

①一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為 個(gè)月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬(wàn) 仟佰拾元角要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ；）

③一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。

(二)補(bǔ)償支付方式: ①勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)

合同的。由公司一次性補(bǔ)償以上（一 ）①②③項(xiàng)

補(bǔ)助金共計(jì)：元。 萬(wàn) 仟佰拾

元角；）

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷處理意見(jiàn)： 工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》書(shū)送達(dá)其本人，其15日內(nèi)無(wú)申請(qǐng)復(fù)查鑒定或申請(qǐng)重新鑒定時(shí)，可視同認(rèn)同該鑒定結(jié)論書(shū)之結(jié)論。同時(shí)該《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》正式生效。公司按勞動(dòng)和社會(huì)

醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)書(shū)應(yīng)包含以下內(nèi)容要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ：雙方當(dāng)事人的基本情況比如姓名住址等要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ，還有醫(yī)療事故的原因要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ，雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等。

【法律依據(jù)】

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十六條

發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門(mén)提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。

第四十七條

雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書(shū)。協(xié)議書(shū)應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書(shū)上簽名。

工傷索賠申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：XXX要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ，男要求醫(yī)院賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū) ，漢族，X年X月X日出生

身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請(qǐng)人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)X元。工傷鑒定申請(qǐng)人為X級(jí)傷殘，平均工資為X元/月，申請(qǐng)人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：XXXX元

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補(bǔ)助為：X天*X元/天=X元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費(fèi)：XXXX元

9、住宿費(fèi)：XXXX元

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：X月*X元/月=X元

事實(shí)與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時(shí)，不慎XXXXXXXX。當(dāng)天送入XXXXX醫(yī)院進(jìn)行救治，XXXX年XX月XX日辦理了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

XX市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

XXXX年XX月XX日

擴(kuò)展資料：

申請(qǐng)工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫(xiě)《勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)表》，申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定。特殊情況下，職工可直接申請(qǐng);

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門(mén)授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說(shuō)服力的證明等報(bào)勞動(dòng)鑒定委員會(huì);

3、 勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真審定申請(qǐng)及附件材料，對(duì)資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對(duì)符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;

5、 勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請(qǐng)有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對(duì)被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動(dòng)能力的醫(yī)學(xué)診斷;

6、 專家組對(duì)傷殘、病殘職工的狀況，寫(xiě)出定性、定量的診斷意見(jiàn)，由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確定傷病或傷殘等級(jí)，并發(fā)給等級(jí)證明書(shū)。勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)將鑒定結(jié)果及時(shí)通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對(duì)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)鑒定委員會(huì)辦公室申請(qǐng)復(fù)查;對(duì)復(fù)查結(jié)論不服的，可以向上一級(jí)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定。復(fù)查鑒定最終結(jié)論由省級(jí)勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)作出。

工傷職工及其家屬因申報(bào)工傷與用人單位發(fā)生爭(zhēng)議的，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定辦理;與勞動(dòng)行政部門(mén)或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議的，按照行政復(fù)議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規(guī)辦理。

參考資料來(lái)源：百度百科-工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)