意外險主要包括范圍有意外身故保障、意外傷殘保障和意外醫(yī)療保障社保意外險的理賠范圍 ，其中意外身故一般直接賠付基本保額，保險公司賠付后合同終止；意外傷殘賠付根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘項目，根據(jù)評定結(jié)果所對應(yīng)社保意外險的理賠范圍 的給付比例乘以基本保額給付傷殘保險金；意外醫(yī)療賠付分為社保外和社保內(nèi)，屬于責(zé)任范圍的會扣除免賠額按報銷比例進(jìn)行賠付。

拓展資料社保意外險的理賠范圍 ：

意外險特征

（一）保險金的給付

保險事故發(fā)生時，死亡保險金按約定保險金額給付，殘疾保險多按保險金額的一定百分比給付。

（二）保費計算基礎(chǔ)

意外傷害保險的純保險費是根據(jù)保險金額損失率計算的，這種方法認(rèn)為被保險人遭受意外傷害的概率取決于其職業(yè)、工種或從事的活動，在其社保意外險的理賠范圍 他條件都相同時，被保險人的職業(yè)、工種、所從事活動的危險程度越高，應(yīng)交的保險費就越多。

（三）保險期限

意外傷害保險的保險期較短，一般都不超過一年，最多三年或五年。

（四）責(zé)任準(zhǔn)備金

年末末到期責(zé)任準(zhǔn)備金按當(dāng)年保險費收入的一定百分比（如40%、50%）計算，與財產(chǎn)保險相同。

意外傷害保險的責(zé)任是保險人因意外傷害所致的死亡和殘疾，不負(fù)責(zé)疾病所致的死亡。

只要被保險人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險期內(nèi)，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)（責(zé)任期限內(nèi)，如90天、180天等）造成死亡殘疾的后果，保險人就要承擔(dān)保險責(zé)任，給付保險金。

1. 被保險人遭受了意外傷害

（1）被保險人遭受意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實，而不是臆想的或推測的。

（2）被保險人遭受意外傷害的客觀事實必須發(fā)生在保險期限之內(nèi)。

2. 被保險人死亡或殘疾

（1）被保險人死亡或殘疾

死亡即機體生命活動和新陳代謝的終止。在法律上發(fā)生效力的死亡包括兩種情況，一是生理死亡，即已被證實的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

殘疾包括兩種情況社保意外險的理賠范圍 ：一是人體組織的永處性殘缺（或稱缺損）；二是人體器官正常機能的永久喪失。

（2）被保險人的死亡或殘疾發(fā)生在責(zé)任期限之內(nèi)

責(zé)任期限是意外傷害保險和健康保險特有的概念，指自被保險人遭受意外傷害之日起的一定期限（如90天、180天、一年等）。

宣告死亡的情況下，可以在意外傷害保險條款中訂有失蹤條款或在保險單上簽注關(guān)于失蹤的特別約定，規(guī)定被保險人確因意外傷害事故下落不明超過一定期限（如三個月、六個月等）時，視同被保險人死亡，保險人給付死亡保險金，但如果被保險人以后生還，受領(lǐng)保險金的人應(yīng)把保險金返還給保險人。

責(zé)任期限對于意外傷害造成的殘疾實際上是確定殘疾程度的期限。

社保主要包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險這五個項目社保意外險的理賠范圍 ，并不包括意外險，一般情況下，意外險是指商業(yè)保險銷售社保意外險的理賠范圍 的，以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險，消費者可自由選擇是否投保，社保雖然不包含意外險，但是又有意外險的保障功能，以工傷保險為例，員工因為工作意外發(fā)生工傷，是可以申請工傷保險理賠的，這在某方面來說是和意外險的功能一樣的。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病造成的身體傷害，其發(fā)生的醫(yī)療費用部分可以申請醫(yī)保進(jìn)行報銷。

但是社保保障意外傷害的范圍是有限的，據(jù)社保意外險的理賠范圍 了解，(一)非因意外傷害事故而發(fā)生的醫(yī)療費用。(二)用于矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植或修復(fù)、安裝及購買殘疾用具(如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等)的費用。(三)被保險人體檢、療養(yǎng)、康復(fù)治療、妊娠、流產(chǎn)及分娩費用。(四)被保險人在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的費用。(五)被保險人支付的交通費、住宿費、生活補助費、誤工補貼費、專人護(hù)理費。這些意外社保是不予保障的。

社保意外傷害保險保障人民發(fā)生意外產(chǎn)生的治療費用，但其報銷金額是有限的，并且其他療養(yǎng)和誤工費用是不包含的，因此社保對于意外傷害的保障是優(yōu)先的，建議購買一份商業(yè)意外險作補充，彌補社保意外保障的不足。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病造成的身體傷害，其發(fā)生的醫(yī)療費用部分可以申請醫(yī)保進(jìn)行報銷。

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法律分析社保意外險的理賠范圍 ：社保的意外險報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院社保意外險的理賠范圍 ，中醫(yī)醫(yī)院和a類醫(yī)院發(fā)生的普通門診、急診費用、住院費用社保意外險的理賠范圍 ，社保的意外險報銷門、急診醫(yī)療費用：在職職工年度內(nèi)（1月1日~12月31日）符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費累計超過2000元以上部分，結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%，在一個年度內(nèi)累計支付派遣人員門、急診報銷最高數(shù)額為2萬元；社保的意外險報銷住院醫(yī)療費：一個自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，以后每次650元，報銷比例：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院87%，三級醫(yī)院85%，住院累計報銷30萬元。

法律依據(jù)：《中華人民共和國社會保險法》

第二條 國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。

第四條 中華人民共和國境內(nèi)的用人單位和個人依法繳納社會保險費，有權(quán)查詢繳費記錄、個人權(quán)益記錄，要求社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供社會保險咨詢等相關(guān)服務(wù)。

個人依法享受社會保險待遇，有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費情況。

第五條 縣級以上人民政府將社會保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。

國家多渠道籌集社會保險資金?？h級以上人民政府對社會保險事業(yè)給予必要的經(jīng)費支持。

國家通過稅收優(yōu)惠政策支持社會保險事業(yè)。

意外險是以被保險人的身體作為保險標(biāo)的，以被保險人因遭受非本意的、外來的、突然發(fā)生的意外事故而造成的身故、殘疾、醫(yī)療費用支出或暫時喪失勞動能力為給付保險金條件的保險。

意外保險中的意外一般需滿足以下4個條件社保意外險的理賠范圍 ：

1、外來的傷害：是指傷害是由被保險人自身以外的原因造成的。

2、非本意的傷害：是指傷害的發(fā)生是被保險人沒有預(yù)見到的或違背其主觀愿望的。

3、突發(fā)的傷害：是指在極短的時間內(nèi)形成來不及預(yù)防的事故。

4、非疾病的：因為疾病的發(fā)生是一種來自身體內(nèi)部的因素，故不在意外傷害保險責(zé)任范圍之內(nèi)。

意外保險保障責(zé)任可包含意外身故責(zé)任、意外傷殘責(zé)任、意外醫(yī)療責(zé)任、意外住院津貼責(zé)任，還可擴展猝死責(zé)任等。

意外身故責(zé)任是被保險人因意外導(dǎo)致身故的給付身故責(zé)任保險金；

意外傷殘責(zé)任一般按傷殘等級按保額一定比例進(jìn)行賠付，傷殘等級分為1-10級；

意外醫(yī)療責(zé)任包含因意外產(chǎn)生的門診或住院的醫(yī)療費用，一般都約定免賠額和賠付比例；

意外住院津貼是按被保險人意外住院的天數(shù)，在合同規(guī)定的金額和天數(shù)內(nèi)給付住院津貼。

不同的意外保險產(chǎn)品其包含的責(zé)任范圍大小不同，給付保險金的條件也不盡相同。

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