工傷認定申請表2021工傷認定申請表填寫樣本 的填寫具體如下：

1、工傷認定申請人為用人單位或工會組織的2021工傷認定申請表填寫樣本 ，在名稱處加蓋公章。

2、登記號由受理工傷認定的勞動保障行政部門填寫。

3、發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診或者鑒定時間填寫。

4、工種一欄，企業(yè)職工填寫工種或工作崗位類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

5、受傷情況一欄，應寫清事故經(jīng)過、地點、當時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機構。

6、診斷結論一欄，填寫初次診療的醫(yī)療機構作出的診斷結論。對于工傷認定申請時初次診療仍未出院的，為入院診斷結論。職業(yè)病的，填寫職業(yè)病名稱。如果不是職業(yè)病的，可不填。

法律依據(jù)：

《工傷保險條例》第十八條

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

工傷認定申請表范本

申請人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

法律文書送達地址：

填表日期：年月日

勞動和社會保障部　制

職工姓名：

性別：

出生年月：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

家庭住址：

郵政編碼：

工作單位：

郵政編碼：

法定代表人：

聯(lián)系電話：

單位地址：

職業(yè)、工種或工作崗位：

參加工作：

時　間：

申請工傷或視同工傷：

事故時間：

診斷時間：

傷害部位或疾病名稱：

接觸職業(yè)病危害時間：

接觸職業(yè)病危害崗位：

職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：

用人單位應當自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)2021工傷認定申請表填寫樣本 ，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況2021工傷認定申請表填寫樣本 ，經(jīng)市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

受傷害職工或親屬意見：

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項之規(guī)定，應認定為。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(托單位代簽到市勞動保障局領取郵寄送達委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：請在您選擇的打√并摁手印。)

簽字：

年　月　日

用人單位意見：

法定代表人簽字：

印章

年　月　日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年　月　日

法律依據(jù):

《中華人民共和國社會保險法》

第三十六條 職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病，且經(jīng)工傷認定的，享受工傷保險待遇中，經(jīng)勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇。

工傷認定和勞動能力鑒定應當簡捷、方便。

第三十七條 職工因下列情形之一導致本人在工作中傷亡的，不認定為工傷：

(一)故意犯罪

(二)醉酒或者吸毒

(三)自殘或者自殺

(四)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。

工傷認定申請表范文：

申請人：×××2021工傷認定申請表填寫樣本 ，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯(lián)系電話：××××××

請求事項：

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條2021工傷認定申請表填寫樣本 的規(guī)定，申請人2021工傷認定申請表填寫樣本 的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

法律依據(jù)：

《工傷保險條例》

第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：

(一)工傷認定申請表;

(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)2021工傷認定申請表填寫樣本 的證明材料;

(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生2021工傷認定申請表填寫樣本 的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

1.鋼筆或簽字筆填寫2021工傷認定申請表填寫樣本 ，字體工整清楚無涂改。

2.申請人為用人單位或工會組織2021工傷認定申請表填寫樣本 的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

法律依據(jù)

《工傷保險條例》第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷2021工傷認定申請表填寫樣本 ：(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;(二)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;(三)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;(四)患職業(yè)病的;(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;(六)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其2021工傷認定申請表填寫樣本 他情形。

工傷認定申請表的填寫2021工傷認定申請表填寫樣本 ：1、工傷職工基本信息2021工傷認定申請表填寫樣本 ：姓名、性別2021工傷認定申請表填寫樣本 ，年齡、地址、身份證號碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等2021工傷認定申請表填寫樣本 ；2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等；3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。

【法律依據(jù)】

《工傷保險條例》第十八條提出工傷認定申請應當提交下列材料：（一）工傷認定申請表；（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的2021工傷認定申請表填寫樣本 ，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。