2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本
工傷認(rèn)定申請表2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 的填寫具體如下2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 :
1、工傷認(rèn)定申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
2、登記號由受理工傷認(rèn)定的勞動保障行政部門填寫。
3、發(fā)生事故時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病初次確診或者鑒定時間填寫。
4、工種一欄,企業(yè)職工填寫工種或工作崗位類別,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。
5、受傷情況一欄,應(yīng)寫清事故經(jīng)過、地點(diǎn)、當(dāng)時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機(jī)構(gòu)。
6、診斷結(jié)論一欄,填寫初次診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對于工傷認(rèn)定申請時初次診療仍未出院的,為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的,填寫職業(yè)病名稱。如果不是職業(yè)病的,可不填。
法律依據(jù):
《工傷保險條例》第十八條
提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:
(一)工傷認(rèn)定申請表;
(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的證明材料;
(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
工傷認(rèn)定表格樣本工傷認(rèn)定申請表范本
申請人2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 :
受傷害職工:
是否參加工傷保險:
社會保險登記證編號:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
申請人地址:
郵政編碼:
聯(lián)系人:
聯(lián)系電話:
法律文書送達(dá)地址:
填表日期:年月日
勞動和社會保障部 制
職工姓名:
性別:
出生年月:
身份證號碼:
聯(lián)系電話:
家庭住址:
郵政編碼:
工作單位:
郵政編碼:
法定代表人:
聯(lián)系電話:
單位地址:
職業(yè)、工種或工作崗位:
參加工作:
時 間:
申請工傷或視同工傷:
事故時間:
診斷時間:
傷害部位或疾病名稱:
接觸職業(yè)病危害時間:
接觸職業(yè)病危害崗位:
職業(yè)病名稱:
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):
用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 ,向市勞動和社會保障局提交工傷認(rèn)定申請材料。如遇特殊情況2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 ,經(jīng)市勞動和社會保障局同意2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 ,申請時限可以適當(dāng)延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的,在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
受傷害職工或親屬意見:
本人認(rèn)為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項(xiàng)之規(guī)定,應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)
本人自愿選擇(托單位代簽到市勞動保障局領(lǐng)取郵寄送達(dá)委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注:請?jiān)谀x擇的打√并摁手印。)
簽字:
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字:
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
印章
年 月 日
法律依據(jù):
《中華人民共和國社會保險法》
第三十六條 職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病,且經(jīng)工傷認(rèn)定的,享受工傷保險待遇中,經(jīng)勞動能力鑒定喪失勞動能力的,享受傷殘待遇。
工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定應(yīng)當(dāng)簡捷、方便。
第三十七條 職工因下列情形之一導(dǎo)致本人在工作中傷亡的,不認(rèn)定為工傷:
(一)故意犯罪
(二)醉酒或者吸毒
(三)自殘或者自殺
(四)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。
個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文工傷認(rèn)定申請表范文2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 :
申請人:×××2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 ,性別×2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 ,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話:××××××
請求事項(xiàng):
請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險條例》第×條2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 的規(guī)定,申請人2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):××
××××年××月×× 日
法律依據(jù):
《工傷保險條例》
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:
(一)工傷認(rèn)定申請表;
(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的證明材料;
(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。