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2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本

在線問法 時間: 2023.11.23
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工傷認(rèn)定申請表怎么寫

工傷認(rèn)定申請表2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 的填寫具體如下2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 :

1、工傷認(rèn)定申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

2、登記號由受理工傷認(rèn)定的勞動保障行政部門填寫。

3、發(fā)生事故時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病初次確診或者鑒定時間填寫。

4、工種一欄,企業(yè)職工填寫工種或工作崗位類別,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

5、受傷情況一欄,應(yīng)寫清事故經(jīng)過、地點(diǎn)、當(dāng)時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機(jī)構(gòu)。

6、診斷結(jié)論一欄,填寫初次診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對于工傷認(rèn)定申請時初次診療仍未出院的,為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的,填寫職業(yè)病名稱。如果不是職業(yè)病的,可不填。

法律依據(jù):

《工傷保險條例》第十八條

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

(一)工傷認(rèn)定申請表;

(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的證明材料;

(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

工傷認(rèn)定表格樣本

工傷認(rèn)定申請表范本

申請人2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 :

受傷害職工:

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號:

申請人與受傷害職工關(guān)系:

申請人地址:

郵政編碼:

聯(lián)系人:

聯(lián)系電話:

法律文書送達(dá)地址:

填表日期:年月日

勞動和社會保障部 制

職工姓名:

性別:

出生年月:

身份證號碼:

聯(lián)系電話:

家庭住址:

郵政編碼:

工作單位:

郵政編碼:

法定代表人:

聯(lián)系電話:

單位地址:

職業(yè)、工種或工作崗位:

參加工作:

時 間:

申請工傷或視同工傷:

事故時間:

診斷時間:

傷害部位或疾病名稱:

接觸職業(yè)病危害時間:

接觸職業(yè)病危害崗位:

職業(yè)病名稱:

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):

用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 ,向市勞動和社會保障局提交工傷認(rèn)定申請材料。如遇特殊情況2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 ,經(jīng)市勞動和社會保障局同意2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 ,申請時限可以適當(dāng)延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的,在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。

受傷害職工或親屬意見:

本人認(rèn)為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項(xiàng)之規(guī)定,應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(托單位代簽到市勞動保障局領(lǐng)取郵寄送達(dá)委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注:請?jiān)谀x擇的打√并摁手印。)

簽字:

年 月 日

用人單位意見:

法定代表人簽字:

印章

年 月 日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

印章

年 月 日

法律依據(jù):

《中華人民共和國社會保險法》

第三十六條 職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病,且經(jīng)工傷認(rèn)定的,享受工傷保險待遇中,經(jīng)勞動能力鑒定喪失勞動能力的,享受傷殘待遇。

工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定應(yīng)當(dāng)簡捷、方便。

第三十七條 職工因下列情形之一導(dǎo)致本人在工作中傷亡的,不認(rèn)定為工傷:

(一)故意犯罪

(二)醉酒或者吸毒

(三)自殘或者自殺

(四)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。

個人申請工傷認(rèn)定表怎么填寫范文

工傷認(rèn)定申請表范文2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 :

申請人:×××2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 ,性別×2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 ,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話:××××××

請求事項(xiàng):

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 的規(guī)定,申請人2022工傷認(rèn)定申請表填寫樣本 的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):××

××××年××月×× 日

法律依據(jù):

《工傷保險條例》

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

(一)工傷認(rèn)定申請表;

(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的證明材料;

(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后,社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

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