篇一：工傷賠償結(jié)案申請(qǐng)書(shū)范本

sm（工傷）結(jié)字第號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經(jīng)辦人：

預(yù)計(jì)工傷結(jié)案時(shí)間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) ， 工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) ，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務(wù)：，工號(hào)：

工傷事故傷害經(jīng)過(guò)：

導(dǎo)致。

工傷醫(yī)療經(jīng)過(guò)：該職工受傷后，公司工傷處理員及時(shí)送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診

至 年 月 日康復(fù)出院。

求糾正。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)汕頭

市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局作出：該職工此次受到工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) 的傷害為工傷，按

規(guī)定享受工傷待遇的認(rèn)定的決定。

勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果：該員工于 年月 日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局

要求至 醫(yī)院進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。汕頭市朝南勞動(dòng)能力鑒定委

員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定 職工

工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：

該職員工勞動(dòng)功能障礙（傷殘）級(jí)，生活自理障礙達(dá)不到等級(jí)，醫(yī)療

終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無(wú)異議。

勞動(dòng)功能障礙（傷殘）玖級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

(一)從工傷保險(xiǎn)基金中，按傷殘等級(jí)補(bǔ)償支付:

工資基數(shù)為：（）

①一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為 個(gè)月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬(wàn) 仟佰拾元角；）

③一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。

(二)補(bǔ)償支付方式: ①勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)

合同的。由公司一次性補(bǔ)償以上（一 ）①②③項(xiàng)

補(bǔ)助金共計(jì)：元。 萬(wàn) 仟佰拾

元角；）

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷處理意見(jiàn)： 工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》書(shū)送達(dá)其本人，其15日內(nèi)無(wú)申請(qǐng)復(fù)查鑒定或申請(qǐng)重新鑒定時(shí)，可視同認(rèn)同該鑒定結(jié)論書(shū)之結(jié)論。同時(shí)該《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》正式生效。公司按勞動(dòng)和社會(huì)

申請(qǐng) 工傷 認(rèn)需自員工發(fā)生工傷30天內(nèi)向 社保 部門(mén)申請(qǐng) 工傷認(rèn)定 ，持：認(rèn)定申請(qǐng)表、單位 勞動(dòng)關(guān)系 證明、事件經(jīng)過(guò)及旁證、醫(yī)療材料到 工傷保險(xiǎn) 處辦理。工傷范圍內(nèi)用藥均可報(bào)銷，無(wú)限額。企業(yè)憑 工傷認(rèn)定書(shū) 、發(fā)票等、填寫(xiě)報(bào)銷憑證并加蓋公章。 關(guān)于工傷賠償申請(qǐng)書(shū)工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) 的格式，工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) 我提供一個(gè)簡(jiǎn)化版的吧 申請(qǐng)人: 受傷害職工: 申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系: 申請(qǐng)人地址: 聯(lián)系電話: 填表日期: 勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制 填表說(shuō)明 1,用鋼筆或簽字筆填寫(xiě),字體工整清楚. 2,申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章. 3,事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類別. 4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(xiě)(見(jiàn)附表一). 5,首次診斷時(shí)間一欄, 職業(yè)病 者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫(xiě)(附病歷). 6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě),接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě).不是職業(yè)病的不填. 7,事故類別按事故分類表(見(jiàn)附表二)填寫(xiě). 8,受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場(chǎng)目擊 證人 的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的 身份證 復(fù)印件和聯(lián)系電話.

職工工傷待遇申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明下列事項(xiàng)：

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請(qǐng)書(shū)”工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) ；

2、寫(xiě)明申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人（用人單位）工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) 的基本信息；

3、簡(jiǎn)要寫(xiě)明工傷發(fā)生的基本情況；

4、列明申請(qǐng)賠償?shù)馁M(fèi)用；

5、申請(qǐng)人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) ，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)等部門(mén)規(guī)定。

工傷索賠申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：XXX工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) ，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請(qǐng)人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)X元。工傷鑒定申請(qǐng)人為X級(jí)傷殘，平均工資為X元/月，申請(qǐng)人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：XXXX元

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補(bǔ)助為：X天*X元/天=X元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費(fèi)：XXXX元

9、住宿費(fèi)：XXXX元

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：X月*X元/月=X元

事實(shí)與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時(shí)，不慎XXXXXXXX。當(dāng)天送入XXXXX醫(yī)院進(jìn)行救治，XXXX年XX月XX日辦理了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) 的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

XX市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

XXXX年XX月XX日

擴(kuò)展資料：

申請(qǐng)工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫(xiě)《勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)表》，申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定。特殊情況下，職工可直接申請(qǐng);

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門(mén)授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說(shuō)服力的證明等報(bào)勞動(dòng)鑒定委員會(huì);

3、 勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真審定申請(qǐng)及附件材料，對(duì)資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對(duì)符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;

5、 勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請(qǐng)有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對(duì)被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動(dòng)能力的醫(yī)學(xué)診斷;

6、 專家組對(duì)傷殘、病殘職工的狀況，寫(xiě)出定性、定量的診斷意見(jiàn)，由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確定傷病或傷殘等級(jí)，并發(fā)給等級(jí)證明書(shū)。勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)將鑒定結(jié)果及時(shí)通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對(duì)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)鑒定委員會(huì)辦公室申請(qǐng)復(fù)查;對(duì)復(fù)查結(jié)論不服的，可以向上一級(jí)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定。復(fù)查鑒定最終結(jié)論由省級(jí)勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)作出。

工傷職工及其家屬因申報(bào)工傷與用人單位發(fā)生爭(zhēng)議的，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定辦理;與勞動(dòng)行政部門(mén)或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議的，按照行政復(fù)議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規(guī)辦理。

參考資料來(lái)源：百度百科-工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于受工傷影響工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) 的勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) ，工傷的賠償金無(wú)疑是一比非常重要的補(bǔ)償金，該補(bǔ)償金能保證工傷員工的生活狀況。那么受工傷后是需要書(shū)寫(xiě)工傷賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū)的，那么工傷賠償申請(qǐng)書(shū)要怎么寫(xiě)呢?讓華律網(wǎng)小編幫您科普一下。

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) ：

申請(qǐng)人:陳某，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無(wú)都可

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：

申請(qǐng)人：某某性別：×年齡：××歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:某某某年某月某日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：

申請(qǐng)人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)

法定代表人：李**

職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話：********

郵編：1000**

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)工傷賠償訴求申請(qǐng)書(shū) 了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份