個人工傷認(rèn)定申請書格式

申請人：×××個人工傷賠償申請書怎么寫 ，性別×個人工傷賠償申請書怎么寫 ，××年××月×日出生個人工傷賠償申請書怎么寫 ，民族×個人工傷賠償申請書怎么寫 ，住×××市×××街個人工傷賠償申請書怎么寫 ，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在

地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月×× 日

職工工傷待遇申請書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項(xiàng)：

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請書”個人工傷賠償申請書怎么寫 ；

2、寫明申請人和被申請人（用人單位）的基本信息；

3、簡要寫明工傷發(fā)生的基本情況；

4、列明申請賠償?shù)馁M(fèi)用；

5、申請人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療個人工傷賠償申請書怎么寫 ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)個人工傷賠償申請書怎么寫 ，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。

個人工傷認(rèn)定申請表填寫時候要把個人身份信息還有工傷事故的具體情況及時間都寫清楚，用人單位的信息也要具體。

工傷認(rèn)定申請表具體內(nèi)容個人工傷賠償申請書怎么寫 ：

1、工傷職工基本信息個人工傷賠償申請書怎么寫 ：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等。傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等。

3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。

4，必須要在合同時間范圍內(nèi)并且及時申報。

5、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改。申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

6、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

擴(kuò)展資料：

工傷認(rèn)定注意事項(xiàng)

工傷認(rèn)定技巧

一、迅速確定工傷發(fā)生單位名稱

單位沒有為員工購買工傷保險，用人單位承擔(dān)全部工傷賠償責(zé)任，基本上不可能主動為員工申請工傷認(rèn)定，甚至百般逃避工傷賠償責(zé)任。即使購買了工傷保險，用人單位仍然需要承擔(dān)部分賠償責(zé)任，也存在不會積極主動的去申請工傷認(rèn)定的可能性。

作為工傷員工，如果不知道用人單位的準(zhǔn)確名稱，就無法確定追索的對象。因?yàn)閷?shí)踐中不乏存在不知道自己單位名稱的職工，尤其是工程層層分包的情況。像包工頭自己招用的農(nóng)民工，很難知道自己的用人單位是誰。因此確定用人單位、確定工傷賠償責(zé)任主體是工傷認(rèn)定最基本的條件。

二、收集、提供證明勞動關(guān)系、工傷發(fā)生事實(shí)的證據(jù)材料

工傷認(rèn)定最基本、也是最核心的兩個條件是證明勞動關(guān)系和證明工傷發(fā)生事實(shí)。那么是否有單位簽訂的勞動合同或工作證、上崗證等勞動關(guān)系證明個人工傷賠償申請書怎么寫 ？是否有現(xiàn)場目擊工傷發(fā)生的工友愿意作證。

這些證明材料，是申請工傷認(rèn)定必備材料。沒有這些材料，勞動保障行政部門甚至不會受理工傷認(rèn)定申請。雖然工傷職工可能能夠收集到部分證明材料，但是更多情況下，工傷職工無力自己收集提供相關(guān)證明材料。

如有必要，可以由專業(yè)工傷律師調(diào)查收集證明勞動關(guān)系和證明工傷發(fā)生事實(shí)，并通過律師尋求媒體和相關(guān)部門的幫助。

三、用人單位不申請工傷認(rèn)定，自己必須申請

不管是否參加工傷保險，工傷認(rèn)定都是處理工傷非常重要的一個環(huán)節(jié)。工傷認(rèn)定首先是用人單位的義務(wù)，在用人單位不在規(guī)定期限內(nèi)申請工傷認(rèn)定的，工傷職工、近親屬等可以在一年內(nèi)申請。

由于申請工傷認(rèn)定有確定的期限，超過期限勞動保障行政部門將不予受理，追索工傷保險待遇也將得不到仲裁、法院的支持。

所以，不要輕信用人單位沒有虛假的或沒有誠意的承諾，以免錯過申請工傷認(rèn)定的期限。

四、調(diào)解需了解傷殘級別和計算標(biāo)準(zhǔn)

協(xié)商解決多發(fā)生在單位沒有參加工傷保險的情形下。由于申報工傷有可能影響單位將來的工傷保險繳費(fèi)比例或受到相關(guān)部門的處罰，用人單位往往不申請工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定，就直接要求協(xié)商賠償數(shù)額，工傷職工或其親屬為了使工傷賠償早日處理完畢，也多采取迎合的態(tài)度。

但此時沒有勞動能力鑒定的結(jié)論，傷殘級別及后期治療費(fèi)用無法確定，甚至不清楚工傷賠償?shù)挠嬎銟?biāo)準(zhǔn)，所以，應(yīng)多咨詢醫(yī)療專家、律師等，條件允許的，最好由律師出面談判工傷賠償事宜、簽訂賠償協(xié)議。

參考資料：百度百科-工傷認(rèn)定申請表

單位工傷申請書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項(xiàng)個人工傷賠償申請書怎么寫 ：

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請書”個人工傷賠償申請書怎么寫 ；

2、寫明申請人和被申請人（用人單位）個人工傷賠償申請書怎么寫 的基本信息；

3、簡要寫明工傷發(fā)生個人工傷賠償申請書怎么寫 的基本情況；

4、列明申請賠償?shù)馁M(fèi)用；

5、申請人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療個人工傷賠償申請書怎么寫 ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。

對于受工傷影響個人工傷賠償申請書怎么寫 的勞動者來說個人工傷賠償申請書怎么寫 ，工傷的賠償金無疑是一比非常重要的補(bǔ)償金，該補(bǔ)償金能保證工傷員工的生活狀況。那么受工傷后是需要書寫工傷賠償?shù)纳暾垥?，那么工傷賠償申請書要怎么寫呢?讓華律網(wǎng)小編幫您科普一下。

工傷賠償申請書范文個人工傷賠償申請書怎么寫 ：

申請人:陳某，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文：

申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某某年某月某日

工傷賠償申請書范文：

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人：李**

職務(wù)：董事長

電話：********

郵編：1000**

申請事項(xiàng)和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)個人工傷賠償申請書怎么寫 了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份