工傷索賠申請書

申請人：XXX員工因公受傷申請補(bǔ)助怎么寫 ，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)X元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：XXXX元

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補(bǔ)助為：X天*X元/天=X元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費(fèi)：XXXX元

9、住宿費(fèi)：XXXX元

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：X月*X元/月=X元

事實(shí)與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時(shí)，不慎XXXXXXXX。當(dāng)天送入XXXXX醫(yī)院進(jìn)行救治，XXXX年XX月XX日辦理員工因公受傷申請補(bǔ)助怎么寫 了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷員工因公受傷申請補(bǔ)助怎么寫 的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

XX市勞動(dòng)仲裁委員會

申請人：

XXXX年XX月XX日

擴(kuò)展資料：

申請工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫《勞動(dòng)鑒定申請表》，申請勞動(dòng)鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報(bào)勞動(dòng)鑒定委員會;

3、 勞動(dòng)鑒定委員會應(yīng)認(rèn)真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;

5、 勞動(dòng)鑒定委員會應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動(dòng)能力的醫(yī)學(xué)診斷;

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動(dòng)鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發(fā)給等級證明書。勞動(dòng)鑒定委員會應(yīng)將鑒定結(jié)果及時(shí)通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對勞動(dòng)鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的，可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)鑒定委員會辦公室申請復(fù)查;對復(fù)查結(jié)論不服的，可以向上一級勞動(dòng)鑒定委員會申請重新鑒定。復(fù)查鑒定最終結(jié)論由省級勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)作出。

工傷職工及其家屬因申報(bào)工傷與用人單位發(fā)生爭議的，按照勞動(dòng)爭議的有關(guān)規(guī)定辦理;與勞動(dòng)行政部門或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭議的，按照行政復(fù)議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規(guī)辦理。

參考資料來源：百度百科-工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)

困難補(bǔ)助申請書一般由標(biāo)題、稱呼、正文、結(jié)尾和落款五部分組成。 (一)標(biāo)題這類申請書員工因公受傷申請補(bǔ)助怎么寫 的標(biāo)題一般也是寫在第一行中間位置員工因公受傷申請補(bǔ)助怎么寫 ，以醒目員工因公受傷申請補(bǔ)助怎么寫 的字體寫出來。標(biāo)題由文種和申請事由共同構(gòu)成。如“困難補(bǔ)助申請”。也有的直接以“申請救濟(jì)”作為標(biāo)題的。 (二)稱呼稱呼寫在標(biāo)題下一行員工因公受傷申請補(bǔ)助怎么寫 ，頂格員工因公受傷申請補(bǔ)助怎么寫 ，稱呼后加冒號。所謂稱呼即要寫出所要申請的單位名稱或領(lǐng)導(dǎo)的稱呼。有的還要在名稱前加上修飾語。如“尊敬的校學(xué)生處領(lǐng)導(dǎo)同志”等。 (三)正文正文要求闡明自己申請的理由。寫困難補(bǔ)助申請需將自己的生活情況、家庭負(fù)擔(dān)、下崗情況等一些困難都寫出來，該部分要有理有據(jù)地寫。正文的最后還要寫出自己的希望或?qū)懗觥疤卮松暾垺弊謽印?(四)結(jié)尾結(jié)尾即要寫些表示敬意的話。如“此致——敬禮”等字樣。 (五)落款落款寫在全文右下方，署上申請者的姓名并注上申請日期。

個(gè)人工傷認(rèn)定申請表填寫時(shí)候要把個(gè)人身份信息還有工傷事故的具體情況及時(shí)間都寫清楚，用人單位的信息也要具體。

工傷認(rèn)定申請表具體內(nèi)容：

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等。傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等。

3、勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見。

4，必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào)。

5、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改。申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

6、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

擴(kuò)展資料：

工傷認(rèn)定注意事項(xiàng)

工傷認(rèn)定技巧

一、迅速確定工傷發(fā)生單位名稱

單位沒有為員工購買工傷保險(xiǎn)，用人單位承擔(dān)全部工傷賠償責(zé)任，基本上不可能主動(dòng)為員工申請工傷認(rèn)定，甚至百般逃避工傷賠償責(zé)任。即使購買員工因公受傷申請補(bǔ)助怎么寫 了工傷保險(xiǎn)，用人單位仍然需要承擔(dān)部分賠償責(zé)任，也存在不會積極主動(dòng)的去申請工傷認(rèn)定的可能性。

作為工傷員工，如果不知道用人單位的準(zhǔn)確名稱，就無法確定追索的對象。因?yàn)閷?shí)踐中不乏存在不知道自己單位名稱的職工，尤其是工程層層分包的情況。像包工頭自己招用的農(nóng)民工，很難知道自己的用人單位是誰。因此確定用人單位、確定工傷賠償責(zé)任主體是工傷認(rèn)定最基本的條件。

二、收集、提供證明勞動(dòng)關(guān)系、工傷發(fā)生事實(shí)的證據(jù)材料

工傷認(rèn)定最基本、也是最核心的兩個(gè)條件是證明勞動(dòng)關(guān)系和證明工傷發(fā)生事實(shí)。那么是否有單位簽訂的勞動(dòng)合同或工作證、上崗證等勞動(dòng)關(guān)系證明？是否有現(xiàn)場目擊工傷發(fā)生的工友愿意作證。

這些證明材料，是申請工傷認(rèn)定必備材料。沒有這些材料，勞動(dòng)保障行政部門甚至不會受理工傷認(rèn)定申請。雖然工傷職工可能能夠收集到部分證明材料，但是更多情況下，工傷職工無力自己收集提供相關(guān)證明材料。

如有必要，可以由專業(yè)工傷律師調(diào)查收集證明勞動(dòng)關(guān)系和證明工傷發(fā)生事實(shí)，并通過律師尋求媒體和相關(guān)部門的幫助。

三、用人單位不申請工傷認(rèn)定，自己必須申請

不管是否參加工傷保險(xiǎn)，工傷認(rèn)定都是處理工傷非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。工傷認(rèn)定首先是用人單位的義務(wù)，在用人單位不在規(guī)定期限內(nèi)申請工傷認(rèn)定的，工傷職工、近親屬等可以在一年內(nèi)申請。

由于申請工傷認(rèn)定有確定的期限，超過期限勞動(dòng)保障行政部門將不予受理，追索工傷保險(xiǎn)待遇也將得不到仲裁、法院的支持。

所以，不要輕信用人單位沒有虛假的或沒有誠意的承諾，以免錯(cuò)過申請工傷認(rèn)定的期限。

四、調(diào)解需員工因公受傷申請補(bǔ)助怎么寫 了解傷殘級別和計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)

協(xié)商解決多發(fā)生在單位沒有參加工傷保險(xiǎn)的情形下。由于申報(bào)工傷有可能影響單位將來的工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)比例或受到相關(guān)部門的處罰，用人單位往往不申請工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定，就直接要求協(xié)商賠償數(shù)額，工傷職工或其親屬為了使工傷賠償早日處理完畢，也多采取迎合的態(tài)度。

但此時(shí)沒有勞動(dòng)能力鑒定的結(jié)論，傷殘級別及后期治療費(fèi)用無法確定，甚至不清楚工傷賠償?shù)挠?jì)算標(biāo)準(zhǔn)，所以，應(yīng)多咨詢醫(yī)療專家、律師等，條件允許的，最好由律師出面談判工傷賠償事宜、簽訂賠償協(xié)議。

參考資料：百度百科-工傷認(rèn)定申請表