申請(qǐng)人：，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX被申請(qǐng)人：XXXXXXX公司。法定代表人：XXXX委托代理人：有無都可請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人XXXXX報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 的受傷為工傷。事實(shí)及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中，因XXXXX導(dǎo)致XXXXXXXXXXXXX，造成申請(qǐng)人陳XX受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。此致XXXXXX勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人：XXX二OOX年XX月XX日

法律依據(jù):

《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ；（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

一、工傷保險(xiǎn)報(bào)銷流程是怎么樣的 1、發(fā)生工傷24小時(shí)內(nèi)要向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送工傷報(bào)告表。 2、發(fā)生工傷單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ，向勞動(dòng)科提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ，用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。 二、工傷保險(xiǎn)報(bào)銷所需材料 (一)工傷認(rèn)定決定書(過行政復(fù)議期后)。 (二) 發(fā)票原件(本人簽字)。 (三) 費(fèi)用明細(xì)，住院病歷，門診病歷要求原件、復(fù)印件。 (四) 工傷待遇審批表。 (五) 工傷職工如果放棄傷殘等級(jí)鑒定，需本人書寫放棄傷殘等級(jí)鑒定聲明，單位蓋章。 (六) 工傷職工如需要評(píng)殘，需到醫(yī)保處填寫勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定申報(bào)表。

一、工傷保險(xiǎn)報(bào)銷流程是怎么樣報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 的 1、發(fā)生工傷24小時(shí)內(nèi)要向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送工傷報(bào)告表。 2、發(fā)生工傷單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ，向勞動(dòng)科提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ，用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ，在此期間發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。 二、工傷保險(xiǎn)報(bào)銷所需材料 (一)工傷認(rèn)定決定書(過行政復(fù)議期后)。 (二) 發(fā)票原件(本人簽字)。 (三) 費(fèi)用明細(xì)報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ，住院病歷，門診病歷要求原件、復(fù)印件。 (四) 工傷待遇審批表。 (五) 工傷職工如果放棄傷殘等級(jí)鑒定，需本人書寫放棄傷殘等級(jí)鑒定聲明，單位蓋章。 (六) 工傷職工如需要評(píng)殘，需到醫(yī)保處填寫勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定申報(bào)表。

職工在工傷認(rèn)定后報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件(包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià))、有效報(bào)銷單據(jù)(有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請(qǐng)報(bào)銷。

關(guān)于XX項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 的核銷申請(qǐng)報(bào)告范文如下：

XX科（部或其它）：

在此次XX項(xiàng)目運(yùn)作實(shí)施中報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ，原計(jì)劃資金費(fèi)用為XX元報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 ，實(shí)際操作中花費(fèi)XX元。超支部分已經(jīng)得到XX部門批準(zhǔn)（批件附后），特此申請(qǐng)核銷。

注：有關(guān)票據(jù)附后。

申請(qǐng)部門：

日期：

核準(zhǔn)： （簽字）

審批： （簽字）

拓展資料：

報(bào)銷費(fèi)用的填制要求：

1、費(fèi)用經(jīng)辦人原則上應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生后的5個(gè)工作日內(nèi)到財(cái)務(wù)部辦理報(bào)銷手續(xù),特殊情況可另行處理。

2、將原始單據(jù)剪齊邊角,正面朝上(與報(bào)銷單據(jù)同向)粘貼在報(bào)銷單的反面左邊。

3、用藍(lán)色或黑色鋼筆、簽字筆如實(shí)填寫報(bào)銷單的各項(xiàng)內(nèi)容,如:報(bào)銷時(shí)間、報(bào)銷人、費(fèi)用摘要、單據(jù)張數(shù)等。

4、 采購類經(jīng)營費(fèi)用,須憑有效的《請(qǐng)購單》(或采購計(jì)劃表)和發(fā)票到倉庫辦理物品驗(yàn)收入庫手續(xù),并將進(jìn)倉單、直拔單附在報(bào)銷單據(jù)的后面。

5、非采購類的行政、辦公或其報(bào)銷工傷費(fèi)用的請(qǐng)示報(bào)告 他費(fèi)用,直接填制報(bào)銷單據(jù)。

6、 外出培訓(xùn)費(fèi)憑《培訓(xùn)協(xié)議》辦理報(bào)銷手續(xù)。

參考資料：

報(bào)銷—百度百科