甲方：

乙方：

在商場(chǎng)摔倒私了協(xié)議 我家孩子X(jué)X于XX年XX月XX

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日在XX地被同學(xué)XX碰到摔斷牙齒在商場(chǎng)摔倒私了協(xié)議 ，后入XX醫(yī)院治療在商場(chǎng)摔倒私了協(xié)議 ，現(xiàn)已治療終結(jié)，雙方家長(zhǎng)本著平等協(xié)商在商場(chǎng)摔倒私了協(xié)議 的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方孩子醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣 元整(￥ 元)。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用、或主張其他權(quán)利。

三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，不存在欺詐、脅迫情形，是雙方真實(shí)意思表示。

四、本協(xié)議簽訂時(shí)，甲方即向乙方一次性付清賠償款;

五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議一經(jīng)簽訂，即對(duì)雙方產(chǎn)生拘束力，任何一方不得反悔

六、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，具同等效力。

七、本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。

甲方：(蓋章)

乙方：(蓋章)

日期：XX年XX月XX日

律師解答

寫(xiě)事故私在商場(chǎng)摔倒私了協(xié)議 了協(xié)議書(shū)：首先雙方當(dāng)事人個(gè)人信息，再寫(xiě)明私了交通事故在商場(chǎng)摔倒私了協(xié)議 的具體情況包括時(shí)間地點(diǎn)等，最后寫(xiě)明私了法律依據(jù)和的私了的結(jié)果，然后簽名寫(xiě)上日期即可。

法律依據(jù)

《道路交通安全法》第七十三條

公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢查、調(diào)查情況和有關(guān)的檢驗(yàn)、鑒定結(jié)論，及時(shí)制作交通事故認(rèn)定書(shū)，作為處理交通事故的證據(jù)。交通事故認(rèn)定書(shū)應(yīng)當(dāng)載明交通事故的基本事實(shí)、成因和當(dāng)事人的責(zé)任，并送達(dá)當(dāng)事人。

第七十四條

對(duì)交通事故損害賠償?shù)臓?zhēng)議，當(dāng)事人可以請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)調(diào)解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書(shū)生效后不履行的，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。

要點(diǎn)在商場(chǎng)摔倒私了協(xié)議 ：

1、寫(xiě)明賠償金額。

2、寫(xiě)明損失賠償包括在商場(chǎng)摔倒私了協(xié)議 的內(nèi)容，如：交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等。

3、寫(xiě)明費(fèi)用支付時(shí)間。

4、寫(xiě)明此次賠償是一次性終結(jié)賠償，支付費(fèi)用后，另一方不得以任何理由再主張任何權(quán)利。

5、寫(xiě)明：協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。

6、寫(xiě)明：費(fèi)用賠償后，在向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，另一方應(yīng)積極配合和保險(xiǎn)公司的工作，如果因不配合造成不能向保險(xiǎn)公司理賠，應(yīng)當(dāng)返還應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司理賠的金額。

7、協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

8、協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

擴(kuò)展資料：

范例：

甲方：________________________

乙方：________________________

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)________（甲方）與________（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)________元。

二、付款時(shí)間及辦法：____________________________

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。

五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任

六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金________元。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

十一、協(xié)議附件

甲方：

乙方：

見(jiàn)證人：

________年________月________日