2008年1月～2009年1月發(fā)生輸液不良事件108例，輸液寫錯名字護理不良事件 我們對發(fā)生輸液寫錯名字護理不良事件 的108例與輸液相關(guān)的護理不良事件進行回顧性分析，旨在探討防范措施，確保護理安全?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

本組108例，其中擺錯、加錯、加漏藥36例（33.33%）；輸液輸錯病人、藥物、劑量21例（19.44%）；漏輸液提前拔針18例（16.67%）；液體外滲12例（11.11%）；不注意配伍禁忌出現(xiàn)液體混濁11例（10.19%）；抗生素、特效藥（如甘露醇、胰島素等）未按醫(yī)囑時間給藥（提前或推后2小時者）6例（5.56%）；輸液反應(yīng)4例（3.7%）。

原因分析

查對制度執(zhí)行不嚴(yán)：護士處理醫(yī)囑、擺藥及配藥時不專心，擺藥后及輸液前不查對或查對流于形式等。

護理人員配備不足，排班不合理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，66.3%的輸液不良事件發(fā)生在中午班及小夜班。我院以往的排班模式為三班倒，中午班及小夜班只安排一名護士值班。由于中午班及小夜班工作量大，值班人員不足，護士處于身心疲憊狀態(tài)，容易發(fā)生不良事件。

護士工作不認(rèn)真，憑主觀印象工作，責(zé)任心不強，巡視病人不到位，觀察病情不細(xì)致。

無菌操作不規(guī)范：加藥時未嚴(yán)格執(zhí)行一人一注射器，加藥后放置時間過久，更換液體前未嚴(yán)格消毒瓶塞等容易出現(xiàn)輸液反應(yīng)。

護理部及科護士長對環(huán)節(jié)質(zhì)量管理力度不夠。

防范對策

嚴(yán)格落實查對制度：擺藥前首先核對醫(yī)囑，確定無誤后，再仔細(xì)檢查液體及藥品名稱、劑量濃度、有效期。檢查藥液有無雜質(zhì)及渾濁，瓶身、瓶口、安瓿有無裂縫等。擺藥后經(jīng)第2人核對無誤后在瓶貼上注名核對者姓名、日期、時間。加藥前再次核對無誤方可執(zhí)行，加藥后在瓶貼上簽加藥者的姓名、日期、時間。輸液前查對床號、姓名、輸液單與液體核對，輸液后再次核對，防止輸錯病人，確保護理安全。

根據(jù)各科室及各個班次工作特點、工作量大小合理排班，彈性排班，人員配備要充足，在中午班及小夜班等工作繁忙時段適量增加值班人員，避免護士超負(fù)荷工作。為護士創(chuàng)造寬松的工作環(huán)境和愉快的工作氛圍，緩解護士的疲憊及壓力狀態(tài)，減少不良事件發(fā)生。

加強護士業(yè)務(wù)技能及素質(zhì)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使護士樹立正確的職業(yè)價值觀，加強責(zé)任感。

嚴(yán)格無菌操作，避免微粒污染：加藥時按正確的方法切割安瓿，并抽取藥液。安瓿藥物中的玻璃微粒污染程度與斷裂的面積成正比，研究證明采用砂輪切割安瓿1/4周，然后用一根棉簽蘸75%酒精消毒安瓿口頸部及切割處，再用手墊無菌紗布掰開安瓿，能減少微粒污染［1］。藥物溶解后立即加入液體內(nèi)，現(xiàn)加現(xiàn)用，放置不能過久，防止失效。嚴(yán)格遵守“一人一針一管及一次性使用”的原則，杜絕注射器及輸液器的重復(fù)使用。兩種藥物同時加入時，應(yīng)注意配伍禁忌，并仔細(xì)閱讀藥物說明書。中藥制劑因其提純度低最好單獨應(yīng)用。

根據(jù)科室特點，大批擺放液體及藥物時，按照床號及先后順序進行擺放。先后查對三次，并在輸液瓶貼上編號。如病人共輸3瓶，第1瓶貼右上角注明“1/3”字樣，第2瓶“2/3”，第3瓶“3/3”，依次類推，把每瓶的內(nèi)加藥名稱、劑量寫在瓶貼上。在巡視病房時，如發(fā)現(xiàn)患者輸液即將結(jié)束，且瓶貼上顯示最后一瓶也不可急于拔針，應(yīng)查對無誤后方可結(jié)束輸液。對新入院患者的液體及藥物也應(yīng)按床號順序擺放，做好交接班。采取以上措施可有效防止錯輸、漏輸、多輸?shù)炔涣际录l(fā)生。

輸液過程中加強巡視：一般每15～30分鐘巡視1次。輸液過程中做到“三勤”即勤看病人有無不適，勤問病人有無輸液反應(yīng)的先兆，勤觀察病人有無異常，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。使用特殊藥物時應(yīng)增加巡視次數(shù)，并在輸液架上懸掛“特殊用藥”及“控制滴速”等警示牌。防止輸液不良反應(yīng)發(fā)生。

護理部及科護士長加大管理力度，針對存在的問題，加強安全輸液管理，規(guī)范輸液查對流程及液體更換程序，督促落實查對制度。

為保證患者住院安全,把護理不良事件消滅在萌芽之中,我院根據(jù)香港醫(yī)管局對不良事件的定義建立了護理不良事件無責(zé)呈報系統(tǒng),鼓勵護士自愿呈報護理不良事件。護理部對上報的輸液不良事件及時制定防范對策，完善上報反饋系統(tǒng)，從組織機構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計防御錯誤的機制，從而減少護士犯錯誤的環(huán)境與機會。

不良事件定義指在臨床診療護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件?；蛟谌魏慰赡苡绊懟颊咴\療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療護理糾紛或事故及影響醫(yī)療護理工作的正常運行和醫(yī)護人員安全的因素和事件。

臨床護理常見不良事件分類輸液寫錯名字護理不良事件 ：

1、用藥事件：給藥錯誤、醫(yī)囑漏執(zhí)行、在缺少醫(yī)囑的情況下給藥、不做皮試給藥、執(zhí)行已停止的醫(yī)囑、違反藥物配伍禁忌等、藥品保存不當(dāng)或丟失輸液寫錯名字護理不良事件 ，其輸液寫錯名字護理不良事件 他。

2、壓瘡：院內(nèi)獲得壓力性損傷 。

3、跌倒、墜床：院內(nèi)跌倒、墜床 。

4、非計劃性拔管：氣管插管、胃管、鼻腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管、各種造瘺管、血液透析或濾過管道、膽道引流管、動脈管道、其他。

5、標(biāo)本類：標(biāo)本采集對象錯誤、標(biāo)本采集時間錯誤、標(biāo)本采集后未送檢、標(biāo)本條碼貼錯、標(biāo)本遺失、打碎、標(biāo)本撒漏、實驗室檢查項目漏檢，標(biāo)本種類錯誤、送檢部門錯誤、選擇試管錯誤、其他。

6、輸液、輸血類：輸血對象錯誤、輸血(劑型、劑量、種類)錯誤、包裝袋破損、液體或血制品被污染、輸液、輸血不良反應(yīng)、藥物外滲、滲出、靜脈炎（二級及以上）、靜脈管路堵塞、破損、斷裂、異位、其他 。

7、意外事件：燒（燙）傷，約束意外，自殘，自殺，走失，咬破體溫表，誤吸/窒息，職業(yè)暴露（針刺傷、銳器傷），無菌物品、器械未達(dá)到無菌標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療器械、儀器故障，輸液泵/微量泵操作不當(dāng)，護理文件丟失，管路錯連接，其他 。

8、手術(shù)事件類：體內(nèi)遺留手術(shù)物品/器械、手術(shù)物品、器械清點錯誤、電（刀）灼傷、術(shù)前準(zhǔn)備不充分致延遲手術(shù)、其他。

9、溝通類：護患溝通不良致投訴、身體攻擊、其他。

不良事件類型

1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的護理意外。

2、診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。

3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。

4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。

5、因工務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。

6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。

7、門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

1.護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度輸液寫錯名字護理不良事件 ，而在實際護理工作中出現(xiàn)輸液寫錯名字護理不良事件 的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目輸液寫錯名字護理不良事件 的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡輸液寫錯名字護理不良事件 ；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

2.預(yù)防護理差錯事故措施

2.1嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5各項護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

2.6嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

1、查對制度落實不到位

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)輸液寫錯名字護理不良事件 ，有時憑借主觀印象輸液寫錯名字護理不良事件 ，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

2、執(zhí)行醫(yī)囑不正確

表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。

對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3、未嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作流程由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。

造成病情觀察不仔細(xì)，護理措施不到位輸液寫錯名字護理不良事件 ：臥床患者翻身不及時造成壓瘡，違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中，違反護理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死，各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者：洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔輸液寫錯名字護理不良事件 ；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4、未嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度

沒有嚴(yán)格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

5、護理人員對患者的評估能力不足

未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。

7、藥品管理混亂

表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與－般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

8、護理人員安全防范意識差

缺乏護理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不輸液寫錯名字護理不良事件 了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

9、后勤保障系統(tǒng)不完善

醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進步、設(shè)備規(guī)模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。

藥品不能及時送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報修報送。

擴展資料：

預(yù)防護理差錯事故的措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行護理三查十對制度

2、嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老幼，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標(biāo)記，近期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴(yán)格交接班。

4、定時檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

5、各種護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

7、定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8、嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。

9、提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

10、學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護理文件等。

11、護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。

護士差錯事故是衡量護士質(zhì)量最敏感輸液寫錯名字護理不良事件 的指標(biāo),一位醫(yī)務(wù)人員,一個病區(qū)乃至一所醫(yī)院可因一起重大醫(yī)療事故而帶來嚴(yán)重后果,不但造成病人及家屬的重大損失,而且招之社會信譽下降,病人群體安全感喪失等。以下是輸液寫錯名字護理不良事件 我為大家?guī)淼年P(guān)于護理差錯事故典型案例，供大家閱讀!

護士護理差錯事故案例篇1

一個6個月大的嬰兒到方城縣人民醫(yī)院兒科住院治療腹瀉，該院護士給孩子輸液扎針時，把止血帶綁在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊發(fā)黑，目前孩子已轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，主治醫(yī)生說不排除截肢可能。方城縣人民醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該院將不惜一切代價幫助患兒療傷。

護士護理差錯事故案例篇2

產(chǎn)前，伍玲被安排在待產(chǎn)室輸液，當(dāng)班的護士梅瑛本應(yīng)為她輸鹽水，誰知卻錯輸了近100毫升酒精。伍玲現(xiàn)在最擔(dān)心的，是這次失誤會給女兒的健康帶來終生影響。為此，成都市婦兒中心醫(yī)院請來了川大華西第二醫(yī)院的專家為其會診。彭州市衛(wèi)生局已對此事作出處理：責(zé)令彭州市婦幼保健院對護士長梅瑛停職，調(diào)離崗位學(xué)習(xí)一年;護理部主任行政記大過;院長和主管副院長記過。

護士護理差錯事故案例篇3

案例一：護士配皮試時未查對氯化鈉的名稱，致使氯化鉀配入皮試液內(nèi)。

案例二：護士交接班時未檢查手術(shù)患者尿袋引流情況，事實上，手術(shù)病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但護士未發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)時床單被褥已全部潮濕。

案例三：患者經(jīng)會診后應(yīng)用肝素，肝素安瓿上標(biāo)注12500U，醫(yī)囑為25mg肌注，護士不知道m(xù)g與U之間的關(guān)系，詢問醫(yī)生后給肝素4ml肌注。

案例四：腹部手術(shù)在關(guān)閉腹腔前巡回護士未清點器械數(shù)量，導(dǎo)致器械遺留在腹腔，造成嚴(yán)重差錯事故的發(fā)生。

護士護理差錯事故案例篇4

某日，實習(xí)生×××根據(jù)醫(yī)囑(5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位)執(zhí)行加藥操作時，由于未認(rèn)真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶(400單位)當(dāng)成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師及時發(fā)現(xiàn)并立即制止操作，從而避免了一宗嚴(yán)重

護理差錯的發(fā)生。

原因分析

1、該實習(xí)生缺乏臨床 經(jīng)驗 ，理論知識不扎實：未認(rèn)識到胰島素藥物的特殊性，未意識到由于加藥劑量不當(dāng)有可能引發(fā)的嚴(yán)重后果。

2、護理安全意識差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下多次加過胰島素，也學(xué)會了胰島素加藥劑量 方法 的計算，此次失誤純屬護理安全意識淡薄、當(dāng)時思想開小差所致(據(jù)該同學(xué)事后回憶，當(dāng)時她未意識到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林)。

吸取教訓(xùn)及整改 措施

1、全科護士會議上通報此事，加強對護生的安全護理意識的培訓(xùn)。

2、強調(diào)帶教老師在帶教過程中堅守“放手不放眼”的原則。要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度。

3、指導(dǎo)護生在臨床實習(xí)過程中，一定要有認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)精神。

護士護理差錯事故案例篇5

嬰兒的半截胳膊已經(jīng)發(fā)黑，有截肢的危險。

大河網(wǎng)2月11日報道 一個6個月大的嬰兒到方城縣人民醫(yī)院兒科住院治療腹瀉，該院護士給孩子輸液扎針時，把止血帶綁在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊發(fā)黑，目前孩子已轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，主治醫(yī)生說不排除截肢可能。方城縣人民醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該院將不惜一切代價幫助患兒療傷。

可憐嬰兒被止血帶傷害

據(jù)孩子的爺爺查某講，孩子是因為腹瀉到方城縣人民醫(yī)院住院的。2月4日上午，護士給孩子輸液。剛開始護士準(zhǔn)備在孩子的手臂上扎針，就給孩子的手臂綁上了止血帶。因為孩子才6個月，手臂上找不到血管，護士最終在孩子的頭上扎針輸液，但綁在孩子手臂上的止血帶忘了取掉。從4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家屬一直認(rèn)為是腹瀉導(dǎo)致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爺爺哄孩子時，無意中發(fā)現(xiàn)孩子的一只小手冰涼。他趕緊把孩子的手臂拉出來檢查，發(fā)現(xiàn)止血帶綁住的半截手臂已經(jīng)發(fā)黑。孩子的家人馬上找到醫(yī)生反映情況，醫(yī)生說讓家屬用熱毛巾敷一下就行。過了將近40分鐘，孩子的另外一位親屬聽到消息后趕到醫(yī)院，一看情況嚴(yán)重，立即去質(zhì)問醫(yī)生，醫(yī)院才開始重視，派護士對孩子的胳膊進行活血處理。

孩子的姑姑說，給孩子扎針時，護士是把孩子抱到另外一個小床上進行的，所以家人不知道綁止血帶一事?，F(xiàn)在天氣比較冷，幾個月大的小孩睡覺都不脫上衣，所以家人也就沒有發(fā)現(xiàn)止血帶一直綁著孩子的胳膊。

據(jù)介紹，孩子家在方城縣清河鄉(xiāng)農(nóng)村，孩子的父母均屬于低智商者，僅能照顧自己的生活。孩子住院時，主要由孩子近70歲的爺爺照顧，父母不在身邊。

轉(zhuǎn)院鄭州病情已有好轉(zhuǎn)

2月5日，方城縣人民醫(yī)院派救護車把嬰兒轉(zhuǎn)到南陽市醫(yī)院，南陽市醫(yī)院的醫(yī)生說時間上已經(jīng)耽誤了，他們也無能為力，讓轉(zhuǎn)到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。孩子連夜被轉(zhuǎn)到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，該院專家吳教授第一時間給嬰兒做了開放手術(shù)，目的是釋放出壞死的淤血。吳教授說，目前沒有其他辦法，手術(shù)之后也只能聽天由命，不排除截肢可能。2月10日，正在鄭州照顧小孩的爺爺查某接受記者采訪時說，孩子手術(shù)后恢復(fù)情況良好，膚色開始紅潤，在向良性方向發(fā)展，但是至少還要再做兩次手術(shù)。

院方表示愿負(fù)完全責(zé)任

據(jù)記者了解，方城縣人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對此事件表示，愿負(fù)完全責(zé)任，愿全部承擔(dān)孩子的所有醫(yī)療費用，包括家屬在鄭州的護理及其他相關(guān)費用，保證經(jīng)費供給及時。

對于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度，孩子的家屬表示非常滿意。對于護士的責(zé)任，孩子的家屬表示不會進行深度追究，畢竟護士的年齡還小，希望她能引以為戒。

2月7日下午，方城縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人特意趕到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院看望了孩子。這位負(fù)責(zé)人表示：“我們醫(yī)院將對此事負(fù)責(zé)到底?！?/p>

方城縣縣委對此事高度重視，責(zé)成方城縣衛(wèi)生局對此事進行調(diào)查。方城縣衛(wèi)生局目前已經(jīng)就此事作出調(diào)查 報告 。調(diào)查報告認(rèn)定，患兒于2月3日下午3點左右因腹瀉入住方城縣人民醫(yī)院兒科病房，4日上午10點左前臂被綁上止血帶。直到5日晚7點左右，有關(guān)人員才發(fā)現(xiàn)止血帶仍扎在孩子的左前臂。

根據(jù)調(diào)查的情況，方城縣衛(wèi)生局責(zé)成縣人民醫(yī)院對責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理，并積極為患兒治療，承擔(dān)患兒的醫(yī)療費等各種費用。