尊敬打錯(cuò)針不良事件原因分析 的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!打錯(cuò)針不良事件原因分析 我已深深的認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤.

我的錯(cuò)誤來源于意識(shí)上的淡薄和思想上的麻痹打錯(cuò)針不良事件原因分析 ，確切的說還是自己不夠認(rèn)真，才會(huì)導(dǎo)致這件事情的發(fā)生。由于我的失誤給公司帶來了損失我深表歉意，通過這件事情我真正領(lǐng)悟到了自己的缺陷和不足，明白了以后如何改進(jìn)，因?yàn)樽鍪虏徽J(rèn)真，自己嘗到了自己種下的苦果還連累到公司，使公司在經(jīng)濟(jì)和名譽(yù)上受到嚴(yán)重的損壞，這是用金錢賠償不來的，但是事因我起，我愿承擔(dān)責(zé)任，憑我一人的力量不能給公司帶來明顯的受益，但是在這個(gè)集體中每個(gè)人都起到重要的作用，我現(xiàn)在明白了，一個(gè)人的力量的渺小的，但是一個(gè)人因?yàn)椴徽J(rèn)真導(dǎo)致的事故，是重大的，因?yàn)橐郧耙庾R(shí)不夠，做事馬虎，今后我會(huì)認(rèn)認(rèn)真真做好工作上的每一件事，盡到我自己應(yīng)有的責(zé)任，為公司貢獻(xiàn)我的力量。

通過這件事讓我深刻的理解到“安全來自警惕、事故處于麻痹”的含義，我深刻的檢討自己，這件事雖然不是安全上的事故，卻也是自己麻痹造成的;這件事由我造成的我愿接受領(lǐng)導(dǎo)的處罰!同時(shí)我深表決心會(huì)更加的嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真熱愛、立足本職崗位、愛崗敬業(yè)為公司美好的明天做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)!!

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)打錯(cuò)針不良事件原因分析 的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)打錯(cuò)針不良事件原因分析 ，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

2、執(zhí)行醫(yī)囑不正確

表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響。

對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3、未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。

造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位：臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡，違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中，違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死，各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者：洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔打錯(cuò)針不良事件原因分析 ；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4、未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度

沒有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

5、護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估能力不足

未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成患者壓瘡。未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。

6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠（病人投訴）。

7、藥品管理混亂

表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與－般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識(shí)和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

8、護(hù)理人員安全防范意識(shí)差

缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)、對(duì)本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

9、后勤保障系統(tǒng)不完善

醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識(shí)面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。

藥品不能及時(shí)送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送。

擴(kuò)展資料：

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故的措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查十對(duì)制度

2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老幼，昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3、加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好標(biāo)記，近期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴(yán)格交接班。

4、定時(shí)檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5、各種護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7、定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。

9、提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題和自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護(hù)理文件等。

11、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

2008年1月～2009年1月發(fā)生輸液不良事件108例打錯(cuò)針不良事件原因分析 ，我們對(duì)發(fā)生打錯(cuò)針不良事件原因分析 的108例與輸液相關(guān)的護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析打錯(cuò)針不良事件原因分析 ，旨在探討防范措施打錯(cuò)針不良事件原因分析 ，確保護(hù)理安全?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

本組108例，其中擺錯(cuò)、加錯(cuò)、加漏藥36例（33.33%）打錯(cuò)針不良事件原因分析 ；輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量21例（19.44%）；漏輸液提前拔針18例（16.67%）；液體外滲12例（11.11%）；不注意配伍禁忌出現(xiàn)液體混濁11例（10.19%）；抗生素、特效藥（如甘露醇、胰島素等）未按醫(yī)囑時(shí)間給藥（提前或推后2小時(shí)者）6例（5.56%）；輸液反應(yīng)4例（3.7%）。

原因分析

查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)：護(hù)士處理醫(yī)囑、擺藥及配藥時(shí)不專心，擺藥后及輸液前不查對(duì)或查對(duì)流于形式等。

護(hù)理人員配備不足，排班不合理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，66.3%的輸液不良事件發(fā)生在中午班及小夜班。我院以往的排班模式為三班倒，中午班及小夜班只安排一名護(hù)士值班。由于中午班及小夜班工作量大，值班人員不足，護(hù)士處于身心疲憊狀態(tài)，容易發(fā)生不良事件。

護(hù)士工作不認(rèn)真，憑主觀印象工作，責(zé)任心不強(qiáng)，巡視病人不到位，觀察病情不細(xì)致。

無(wú)菌操作不規(guī)范：加藥時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行一人一注射器，加藥后放置時(shí)間過久，更換液體前未嚴(yán)格消毒瓶塞等容易出現(xiàn)輸液反應(yīng)。

護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理力度不夠。

防范對(duì)策

嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度：擺藥前首先核對(duì)醫(yī)囑，確定無(wú)誤后，再仔細(xì)檢查液體及藥品名稱、劑量濃度、有效期。檢查藥液有無(wú)雜質(zhì)及渾濁，瓶身、瓶口、安瓿有無(wú)裂縫等。擺藥后經(jīng)第2人核對(duì)無(wú)誤后在瓶貼上注名核對(duì)者姓名、日期、時(shí)間。加藥前再次核對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，加藥后在瓶貼上簽加藥者的姓名、日期、時(shí)間。輸液前查對(duì)床號(hào)、姓名、輸液?jiǎn)闻c液體核對(duì)，輸液后再次核對(duì)，防止輸錯(cuò)病人，確保護(hù)理安全。

根據(jù)各科室及各個(gè)班次工作特點(diǎn)、工作量大小合理排班，彈性排班，人員配備要充足，在中午班及小夜班等工作繁忙時(shí)段適量增加值班人員，避免護(hù)士超負(fù)荷工作。為護(hù)士創(chuàng)造寬松的工作環(huán)境和愉快的工作氛圍，緩解護(hù)士的疲憊及壓力狀態(tài)，減少不良事件發(fā)生。

加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)技能及素質(zhì)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使護(hù)士樹立正確的職業(yè)價(jià)值觀，加強(qiáng)責(zé)任感。

嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免微粒污染：加藥時(shí)按正確的方法切割安瓿，并抽取藥液。安瓿藥物中的玻璃微粒污染程度與斷裂的面積成正比，研究證明采用砂輪切割安瓿1/4周，然后用一根棉簽蘸75%酒精消毒安瓿口頸部及切割處，再用手墊無(wú)菌紗布掰開安瓿，能減少微粒污染［1］。藥物溶解后立即加入液體內(nèi)，現(xiàn)加現(xiàn)用，放置不能過久，防止失效。嚴(yán)格遵守“一人一針一管及一次性使用”的原則，杜絕注射器及輸液器的重復(fù)使用。兩種藥物同時(shí)加入時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌，并仔細(xì)閱讀藥物說明書。中藥制劑因其提純度低最好單獨(dú)應(yīng)用。

根據(jù)科室特點(diǎn)，大批擺放液體及藥物時(shí)，按照床號(hào)及先后順序進(jìn)行擺放。先后查對(duì)三次，并在輸液瓶貼上編號(hào)。如病人共輸3瓶，第1瓶貼右上角注明“1/3”字樣，第2瓶“2/3”，第3瓶“3/3”，依次類推，把每瓶的內(nèi)加藥名稱、劑量寫在瓶貼上。在巡視病房時(shí)，如發(fā)現(xiàn)患者輸液即將結(jié)束，且瓶貼上顯示最后一瓶也不可急于拔針，應(yīng)查對(duì)無(wú)誤后方可結(jié)束輸液。對(duì)新入院患者的液體及藥物也應(yīng)按床號(hào)順序擺放，做好交接班。采取以上措施可有效防止錯(cuò)輸、漏輸、多輸?shù)炔涣际录l(fā)生。

輸液過程中加強(qiáng)巡視：一般每15～30分鐘巡視1次。輸液過程中做到“三勤”即勤看病人有無(wú)不適，勤問病人有無(wú)輸液反應(yīng)的先兆，勤觀察病人有無(wú)異常，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。使用特殊藥物時(shí)應(yīng)增加巡視次數(shù)，并在輸液架上懸掛“特殊用藥”及“控制滴速”等警示牌。防止輸液不良反應(yīng)發(fā)生。

護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)加大管理力度，針對(duì)存在的問題，加強(qiáng)安全輸液管理，規(guī)范輸液查對(duì)流程及液體更換程序，督促落實(shí)查對(duì)制度。

為保證患者住院安全,把護(hù)理不良事件消滅在萌芽之中,我院根據(jù)香港醫(yī)管局對(duì)不良事件的定義建立了護(hù)理不良事件無(wú)責(zé)呈報(bào)系統(tǒng),鼓勵(lì)護(hù)士自愿呈報(bào)護(hù)理不良事件。護(hù)理部對(duì)上報(bào)的輸液不良事件及時(shí)制定防范對(duì)策，完善上報(bào)反饋系統(tǒng)，從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，從而減少護(hù)士犯錯(cuò)誤的環(huán)境與機(jī)會(huì)。

1.護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度打錯(cuò)針不良事件原因分析 ，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)打錯(cuò)針不良事件原因分析 的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目打錯(cuò)針不良事件原因分析 的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡打錯(cuò)針不良事件原因分析 ；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不打錯(cuò)針不良事件原因分析 了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

2.預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生打錯(cuò)針不良事件原因分析 的、不在計(jì)劃中期間發(fā)生打錯(cuò)針不良事件原因分析 的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。包括護(hù)理事故、護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理缺點(diǎn)。一、護(hù)理事故(一)定義：指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的過失造成病人死亡、殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致功能障礙及明顯人身?yè)p害的其他后果。

(二)分類：分一、二、三、四級(jí)1、一級(jí)護(hù)理事故：造成患者死亡、重度殘疾的;2、二級(jí)護(hù)理事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;3、三級(jí)護(hù)理事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;4、四級(jí)護(hù)理事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。

(三)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1、護(hù)理人員工作不負(fù)責(zé)任，交接班不認(rèn)真，觀察病情不細(xì)致，病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，以致失去搶救機(jī)會(huì)，造成嚴(yán)重不良后果者。2、不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度而打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血、輸錯(cuò)液體;護(hù)理不周到，發(fā)生嚴(yán)重燙傷或Ⅲ期褥瘡，昏迷躁動(dòng)病人或無(wú)陪伴的小兒墜床，造成嚴(yán)重不良后果者。

3、對(duì)疑難問題，不請(qǐng)示匯報(bào)、主觀臆斷、擅自盲目處理，造成嚴(yán)重不良后果者。4、搶救器械、藥品供應(yīng)延誤，供應(yīng)過期的或滅菌不合格的藥品器械、敷料，或未遵守?zé)o菌操作原則而發(fā)生感染，造成嚴(yán)重不良后果者。

5、器械護(hù)士未嚴(yán)格清點(diǎn)手術(shù)敷料、器械，造成嚴(yán)重不良后果者。6、局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%。(四)處理程序1、護(hù)理部、科、病區(qū)應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)發(fā)生的護(hù)理事故進(jìn)行登記。

2、凡發(fā)生護(hù)理事故，應(yīng)當(dāng)立即向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及科主任報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即向科、護(hù)理部報(bào)告，護(hù)理部應(yīng)立即調(diào)查核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)做好患者解釋工作。3、指定專人妥善保管相關(guān)的原始資料及物品，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)封2 存保留現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物，以備檢驗(yàn)。

4、對(duì)發(fā)生事故的責(zé)任人，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。二、護(hù)理差錯(cuò)(一)定義：指在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)，工作粗疏，不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程等原因，給病人造成精神及肉體的痛苦，或影響打錯(cuò)針不良事件原因分析 了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。

(二)分類：一般護(hù)理差錯(cuò)和嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò) 1、一般護(hù)理差錯(cuò)：指在護(hù)理工作中，由于責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生的錯(cuò)誤，未對(duì)病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成不良后果者。 2、嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)：指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。

(三)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1、一般護(hù)理差錯(cuò)(1)錯(cuò)服、漏服重要藥物或處理醫(yī)囑錯(cuò)誤而有影響病人治療者而無(wú)嚴(yán)重后果者。(2)凡規(guī)定作皮試,未做皮試用藥后無(wú)不良反應(yīng)者(青霉素例外);或做過了皮試未及時(shí)觀察且又不重做者。

(3)因護(hù)理不當(dāng),發(fā)生占體表面積0。25%，深度或淺Ⅱ度類以上，短期治療難以治愈者。(11)接產(chǎn)工作中，由于病情復(fù)雜或并有嚴(yán)重合并癥，以致子宮破裂，經(jīng)及時(shí)治療而無(wú)嚴(yán)重不良后果者。12。不消毒分娩(特殊情況例外);產(chǎn)后會(huì)陰Ⅲ度裂傷以下(急產(chǎn)例外);縫合不徹底,引起陰道小量出血，但未造成嚴(yán)重后果者。

(13)分娩時(shí)嬰兒牌掛錯(cuò)或出院時(shí)嬰兒調(diào)錯(cuò)，后被糾正者;或嬰兒性別寫錯(cuò)引起糾紛。(14)手術(shù)室不按規(guī)定清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布等物品，將紗布、器械、棉片等遺留在創(chuàng)口或被檢查器官中,經(jīng)及時(shí)治療和糾正后無(wú)嚴(yán)重后果者。

(15)供應(yīng)室、手術(shù)室存在的各種器械包、物品清洗不徹底，消毒不嚴(yán)格，發(fā)放消毒過期的治療包，或雖已用于病人而未發(fā)生嚴(yán)重后果者。(16)上班護(hù)士不履行崗位責(zé)任制,不遵守勞動(dòng)紀(jì)律,工作或值班時(shí)擅自脫離崗位,4 造成醫(yī)院工作慣性運(yùn)行失調(diào),隨機(jī)調(diào)度失控,導(dǎo)致醫(yī)療搶救工作失誤者。

(17)其他相當(dāng)于上列情形者。(四)處理程序1、護(hù)理部、科、病區(qū)應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行登記。2、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及科室領(lǐng)導(dǎo)，一般差錯(cuò)由護(hù)士長(zhǎng)每月上報(bào)。

凡屬嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)，病區(qū)應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科、護(hù)理部。3、對(duì)發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的當(dāng)事人，可根據(jù)發(fā)生差錯(cuò)的情節(jié)嚴(yán)重程度酌情給予口頭批評(píng)、書面檢查、經(jīng)濟(jì)處罰等處理。4、病區(qū)、科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)調(diào)查、組織科室有關(guān)人員對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)認(rèn)真分析、討論、定性、提出處理意見和改進(jìn)措施，并詳細(xì)記錄。

5、護(hù)理部應(yīng)根據(jù)病區(qū)上報(bào)的材料進(jìn)行調(diào)查，組織病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)認(rèn)真分析、討論、定性、提出處理意見和改進(jìn)措施。6、護(hù)理部每季度對(duì)全院差錯(cuò)進(jìn)行匯總，召開護(hù)士長(zhǎng)分析討論會(huì)，總結(jié)教訓(xùn)，改進(jìn)工作。

三、護(hù)理缺點(diǎn)(陷)(一)定義：在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未發(fā)生在病人身上(如錯(cuò)醫(yī)囑，但未執(zhí)行)的現(xiàn)象，稱為護(hù)理缺點(diǎn)。(二)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1、除外護(hù)理事故、護(hù)理差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

2、參照護(hù)理缺點(diǎn)的概念評(píng)定。(三)處理程序1、護(hù)理部、科、病區(qū)應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行登記。2、發(fā)生護(hù)理缺陷后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)每月上報(bào)護(hù)理部。3、對(duì)發(fā)生護(hù)理缺陷及時(shí)上報(bào)的當(dāng)事人，給予口頭表?yè)P(yáng)。

4、病區(qū)、科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科室有關(guān)人員對(duì)發(fā)生的缺陷認(rèn)真分析、討論，提出改進(jìn)措施，并詳細(xì)記錄。5、護(hù)理部應(yīng)根據(jù)病區(qū)上報(bào)的材料進(jìn)行調(diào)查，組織病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的缺陷認(rèn)真分析、討論，提出防范措施。

6、護(hù)理部每季度對(duì)全院護(hù)理缺陷進(jìn)行匯總，召開護(hù)士長(zhǎng)分析討論會(huì)，總結(jié)教訓(xùn)，改進(jìn)工作

建議打錯(cuò)針不良事件原因分析 你分析一下打錯(cuò)的是什么針打錯(cuò)針不良事件原因分析 ，結(jié)合病人的病情會(huì)不會(huì)對(duì) 患者造成大的傷害打錯(cuò)針不良事件原因分析 ！這種錯(cuò)誤是不允許發(fā)生的，打錯(cuò)針不良事件原因分析 你應(yīng)該懂得。打針前沒有做到規(guī)范的三查七對(duì)，以及發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即的補(bǔ)救措施是什么，都是最主要的問題所在。醫(yī)護(hù)工作是非常嚴(yán)肅的事情，對(duì)患者負(fù)責(zé)是我們最基本的職業(yè)道德。希望你的病人沒有造成不好的后果，也希望你通過這次過失對(duì)你的工作有所提高