一、 工傷 賠償訴狀范文內(nèi)容是怎樣工傷起訴書格式模板 的? 工傷賠償 起訴書 范本 民事 起訴狀 (草稿) 原告工傷起訴書格式模板 ： ×××工傷起訴書格式模板 ，女，生于1965年5月5日，漢族，小學(xué)文化， 身份證 號碼：××196505055555; ×××，男，生于1988年6月6日，漢族，初中文化，身份證號碼：××198806065555; ×××，女，生于2000年7月7日，漢族，初中文化，身份證號碼：××200005055555。 母子三人居住地：×××省×××縣×××鄉(xiāng)×××村×組。 ×××父親×××生前是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。 被告： ××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××職務(wù)， 聯(lián)系電話×××××× 訴訟 請求 1、依法撤銷原告母子三人與被告簽訂的各種協(xié)議。因為這些協(xié)議既違反法律、行政 法規(guī) 的強制性規(guī)定，又存在重大誤解，顯失公平。 2、被告用人單位賠償原告×××父親×××的一次性工亡補助金依法不得低于法定標(biāo)準491300元，喪葬補助金即6個月的×××市2012年度職工月平均 工資 21226元， 撫恤金 按×××父親×××生前月工資的30%按月計算到×××年滿18周歲合計 元?！痢痢粮赣H×××親屬2人的交通費、食宿費等合計 元。 事實與理由 原告×××父親×××生前是×××公司職工_于××××年××月被招入公司_在××崗位工作。在2013年×月×日上班時間_發(fā)生××工作事故，致使申請人×××父親×××死亡。被告用人單位當(dāng)天電話通知原告一家噩耗。母子三人分別從×××縣、×××省奔喪。時值初夏，晴天多氣溫高，尸體不耐存放。母子三人缺乏 法律知識 ，被告用人單位拿出與2010年10月國務(wù)院修訂的《 工傷保險條例 》相抵觸的、已經(jīng)失效的《××省工傷保險條例》(2007年5月31日審議通過)第二十九條進行欺詐，狡辯法律適用問題。母子三人在急需安葬的緊迫心理下違心地與用人單位簽訂私工傷起訴書格式模板 了協(xié)議。被告用人單位抓住母子三人的心理弱點，起初只答應(yīng)給付各種補償金合計30萬。經(jīng)過三天哀求，還送給中間調(diào)解人兩條煙，被告用人單位才答應(yīng)給付35萬的補償金。 《 勞動法 》第57條、《 工傷認定辦法 》第4條、《工傷保險條例》第17條、《 安全生產(chǎn)法 》第70條、《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》第6條等法律條文都規(guī)定，工傷發(fā)生后被告用人單位應(yīng)當(dāng)及時向主管部門上報，向勞動保障部門申請認定工亡。本案中，被告用人單位既未向主管部門上報，又未向勞動保障部門申請認定工傷，在這種情況下私下與原告簽訂賠償?shù)膮f(xié)議是無效的。因為該行為屬隱瞞不報，逃脫了勞動監(jiān)管部門的監(jiān)管，最終破壞了國家的勞動安全制度，也損害了勞動者的健康權(quán)利，違反了法律強制性和禁止性規(guī)定。這些協(xié)議簽訂是在用人單位欺詐原告母子三人不懂法律的情況下簽訂的，存在重大誤解，顯失公平。根據(jù)《中華人民共和國 合同法 》第五十二條第(五)款，第五十四條第(一)款、第(二)款，《最高人民法院關(guān)于審理 勞動爭議 案件適用法律若干問題的解釋(三)》第十條規(guī)定，前述協(xié)議自始無效，請求法院依法撤銷這些協(xié)議。根據(jù)法律、行政法規(guī)的規(guī)定判決給予原告母子三人合理的賠償。 二、 證據(jù) 與證據(jù)來源 1、×××縣人民醫(yī)院提交的××× 死亡證明 ; 2、被告用人單位在2013年×月×日打來電話的話費清單; 3、被告用人單位賬戶付給受害人家屬賬戶的 賠償金 單據(jù)。 4、《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險條例〉的決定》，《工傷保險條例》第39條、第66條，《中華人民共和國勞動法》第57條、《工傷認定辦法》第4條、《工傷保險條例》第17條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第70條、《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》第6條，《中華人民共和國合同法》第五十二條第(五)款，第五十四條第(一)款、第(二)款，《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》第十條。 5、×××市人力資源和社會保障局提供的×××市在崗職工2012年度平均工資為42452元。 6、《中華人民共和國2012年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，《公報》公布2012年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24565元，根據(jù)該數(shù)據(jù)計算，2012年一次性工亡補助金標(biāo)準為491300元。 7、 證人 名單：×××，×××，×××，×××。 此致 ××縣人民法院 代理 起訴人：××× 20××年××月××日 發(fā)生工傷之后，經(jīng)過 工傷認定 和 工傷鑒定 ，最后一步就是要求用人單位和相關(guān)的保險公司進行賠償，如果對方拒絕的話，可以到法院進行起訴，當(dāng)然，這種起訴是需要有一個起訴狀，在起訴狀當(dāng)中需要寫明自己的訴訟請求以及，提供相應(yīng)的證據(jù)和正確的來源。

原告：曾某某，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號碼4301221××，住長沙市望城區(qū)×地。被告:湖南某某石業(yè)環(huán)保科技有限公司法定代表人：鐘某某;負責(zé)人：鐘某某住所地：某地原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區(qū)勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(2015)第1××號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。訴訟事項:一、請求判決被告向原告支付經(jīng)濟補償金16800元;二、請求判決被告向原告支付醫(yī)療費9187元、伙食補助費390元、護理費5040元、鑒定費712元、交通費861元，合計16250元;三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金43200元、一次性工傷醫(yī)療補助金38400元、一次性傷殘就業(yè)補助金38400元，合計120000元;四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;五、請求判令由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費用。事實與理由:裁決書認定事實錯誤，導(dǎo)致裁決錯誤。1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫(yī)療費以及部分伙食補助費，而并非被告向原告支付的護理費，雨花區(qū)勞動仲裁委認定為被告向原告支付的護理費并以此抵扣被告應(yīng)向原告支付的護理費屬于認定事實錯誤，被告應(yīng)當(dāng)向原告支付護理費5040元。2、原告出院后因被告拒不支付醫(yī)療費，原告只得回鄉(xiāng)下進行基礎(chǔ)治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費786元，望城縣村衛(wèi)生室開具工傷起訴書格式模板 了證明，后復(fù)查花費258.8元，但雨花區(qū)勞動仲裁委對這兩部分醫(yī)療費未予認可，僅認定原告住院期間的8141.2元醫(yī)療費，明顯屬于認定事實錯誤，被告應(yīng)當(dāng)向原告支付醫(yī)療費共計9187元。3、原告提供工傷起訴書格式模板 了交通費票據(jù)，證明原告因工傷花費交通費861元，而雨花區(qū)勞動仲裁委卻只酌情認定500元，系認定事實錯誤。4、原告工資標(biāo)準為4800元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區(qū)勞動仲裁委員會僅按照2014年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為3658元每月，系認定事實錯誤，導(dǎo)致相應(yīng)的賠償金數(shù)額計算錯誤，嚴重偏低。綜上所述，長沙市雨花區(qū)勞動仲裁委員會認定事實錯誤，導(dǎo)致裁決錯誤，原告為維護自身合法權(quán)益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴訟請求!此致長沙市雨花區(qū)人民法院具狀人:2015年月日上面是工傷賠償起訴書范本，你改下自己的情況自己信息就可以了，希望可以幫到您。

你好

員工工傷賠償訴訟書怎么寫工傷起訴書格式模板 ：原告：被告：請求事項1、解除雙方的勞動關(guān)系；2、依法判決被告賠償原告一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費、醫(yī)療費及交通費等費用，總計元（詳見賠償清單）。3、本案的訴訟費用由被告承擔(dān)。事實與理由年月日，原告進去被告廠內(nèi)從事沖床工作，工資計件，平均元/月，原、被告雙方未訂書面合同，被告也未替原告繳納社會工傷保險。年月日，原告在被告廠內(nèi)操作沖床機過程中，造成其左手部受傷。事故發(fā)生后，原告被送到xxxx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：左食指中指毀損傷。經(jīng)過xxx天治療后，原告出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書建議原告繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。年月日，xxx市勞動和社會保障局作出xxx號認定工傷的決定。后經(jīng)xxx勞動能力鑒定委員會鑒定為十級傷殘。在此期間，被告除工傷起訴書格式模板 了支付原告xxx元的醫(yī)療費外，其工傷起訴書格式模板 他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xxxx元費用，被告一概不予支付。原、被告就有關(guān)工傷事故損害賠償問題協(xié)商未果后，xxx年xx月xx日，原告依法向xxx勞動爭議仲裁委員會提請仲裁。xxx年xx月xx日，xxx勞動爭議仲裁委員會作出xxx號仲裁決定書，以被告于xx年xx月xx日已向工商行政管理局申請注銷，認定被告不具備訴訟主體資格為由，駁回了原告的申訴請求。以上事實由門診病歷、號工傷認定表、號致殘程度鑒定結(jié)論通知書、仲裁決定書等證據(jù)證明。綜上所述，原告在被告處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被告應(yīng)足額賠償原告的經(jīng)濟損失，但至今被告未承擔(dān)其責(zé)任。故此，為了維護自身權(quán)益，根據(jù)《民事訴訟法》第108條之規(guī)定，原告特訴請貴院，請判準如訴請求。此致市人民法院具狀人：xx年xx月xx日。

工傷認定行政起訴狀 （一）

原告：江西****有限公司 地址：江西**縣

法定代表人：*** 公司董事長

被告：吉安市人力資源和社會保障局 地址：江西省吉安市

法定代表人：** 局長

第三人：***，男，1970年5月20日生，住***

身份證號：*****************

訴訟請求

1、依法撤銷被告作出工傷起訴書格式模板 的吉人社工傷認字「2011」第**號工傷認定決定書

2、本案工傷起訴書格式模板 的訴訟費用由被告承擔(dān)

事實與理由

2011年3月3日原告與***簽訂工傷起訴書格式模板 了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包原告的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負責(zé)水泥搬運工作，這是***個人行為，與原告無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因原告與***無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。后**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關(guān)于確認***與原告存在勞動關(guān)系的回復(fù)。被告據(jù)此認定用人單位為原告的工傷認定決定書。

原告認為，在被告作出工傷認定之前，原告已就勞動關(guān)系提出異議并提供了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，那么在沒有經(jīng)勞動仲裁部門裁決確認屬于勞動關(guān)系的前提下，被告就不能確認其工傷情況。雖然第三人提供了**縣勞動爭議仲裁委員會的“關(guān)于確認勞動關(guān)系的回復(fù)”，但是這并不是生效的仲裁裁決書，更沒有開通審理確認勞動關(guān)系爭議一案，法律上也沒有規(guī)定“回復(fù)”可以作為確認勞動合同關(guān)系合法依據(jù)。因此，被告的工傷認定書也是錯誤的。

綜上，被告作出的吉人社工傷認字「2011」第**號工傷認定決定書事實錯誤，請法院依法撤銷該工傷認定決定書，望判如所請。

此致

**區(qū)人民法院

江西****有限公司

2012年1月12日

工傷認定行政起訴狀 （二）

原告：珠海市XXXX工程有限公司

住所地：*****，聯(lián)系電話：*****

法定代表人：XXX。

被告：珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局，住所地為香洲區(qū)教育路24號。

原告不服珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局人香勞社工決字XXXX工傷認定決定書，提起訴訟。

訴訟請求：

一、撤銷被告珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局香勞社工決字XXXX號工傷認定決定書；

二、被告承擔(dān)本案訴訟費用。

事實與理由：

原告不服珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局人香勞社工決字[2011]1112號工傷認定決定書。原告認為，原告從未與XXX建立任何形式的勞動合同關(guān)系，因此該工傷認定決定以及行政復(fù)議決定的作出均屬違法，特此提起行政訴訟。

此致

珠海市香洲區(qū)人民法院

申請人：珠海市XXXX工程有限公司

XXXX年XX月XX日

工傷認定行政起訴狀 （三）

上訴人：

原告：河南科興建設(shè)有限公司，住所地：鄭州市金水區(qū)經(jīng)五路 15 號院。

法定代表人：董海絲，職務(wù)：董事長。

被告：鄭州市人力資源和社會保障局，住所地：鄭州市中原區(qū)互助路 73 號市委北院。

法定代表人：周春輝，職務(wù)：局長。

訴訟請求：

1、依法撤銷被告于20**年 9 月 6 日作出的豫（鄭）工傷認字（20**） 5068 號《河南省工傷認定決定書》；

2、本案的訴訟費由被告承擔(dān)。

事實與理由：

20**年 12 月 1 日上午 11 時許，在原告承建的鶴壁市民兵訓(xùn)練基地工地由于繩卡脫落導(dǎo)致鋼筋反彈，傷到在此工作的.許效軍的下顎部。事故發(fā)生后，原告立即派人帶其到鶴壁市第一人民醫(yī)院做了 16 排螺旋 CT 平掃和 CT 成像檢查，診斷結(jié)果為頭顱 CT 掃描未見異常。原告為此支付了全部費用。同時，自 20**年 12 月 1 日事故發(fā)生至今，許效軍未再來原告處工作。

20**年 7 月 12 日，許效軍向被告提出工傷認定申請，聲稱自己當(dāng)初被鋼筋反彈除傷及下顎外，還傷到了左眼，致使“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”。被告經(jīng)補正（審查）后，于 7 月 19 日受理了許效軍的工傷認定申請，并于 7 月 25 日書面通知原告就許效軍所受傷害是否為工傷做出書面說明并提供相關(guān)證據(jù)，于 20 日內(nèi)報被告。原告收到被告的《工傷認定舉證通知書》后，于 8 月 5 日向被告做出書面說明，認為許效軍聲稱的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”并非因當(dāng)初被鋼筋碰傷所造成，與原告無關(guān)，不能認定為工傷。同時，原告向被告指出， 20**年 12 月 1 日，原告派人帶許效軍去鶴壁市第一人民醫(yī)院就診時，該醫(yī)院所出具的診斷報告書及 CT 影像在許效軍處。但被告對原告做出的書面說明置之不理，未經(jīng)調(diào)查核實，就認定許效軍所受的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”為工傷。

綜上所述，許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”不是在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到的事故傷害，不能認定為工傷。故原告不服被告作出的工傷認定，特提起訴訟，望人民法院依法撤銷被告作出的工傷認定，并責(zé)令被告對許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”是否為工傷重新作出認定，以維護原告的合法權(quán)益。

此致

鄭州市中原區(qū)人民法院

具狀人：河南科興建設(shè)有限公司

一個完整工傷起訴書格式模板 的仲裁申請書應(yīng)該包括以下幾項工傷起訴書格式模板 ：

申請人：（寫明姓名，性別，年齡，籍貫，現(xiàn)住址，聯(lián)系電話，確認有效的通信地址）

被申請人： 法定代表（或主要負責(zé)人）：寫明姓名、職務(wù)、住所、聯(lián)系電話

請求事項：

1.

2

3

…

事實和理由：說明（包括證據(jù)和證據(jù)的來源、證人的姓名、住址等情況）

申請事項，主要看勞動者案件的具體情況，格式很簡單，關(guān)鍵是能根據(jù)你的情況寫一份最大程度維護你合法權(quán)益，并能勝訴的申請書。

一、行政起訴狀工傷保險醫(yī)療待遇工傷起訴書格式模板 的格式是什么? 起訴狀格式要求 行政 起訴書 工傷起訴書格式模板 的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)由首部、正文、尾部組成。此外工傷起訴書格式模板 ，還有“附項”。 一)首部。 1、標(biāo)題文書上部正中寫“民事起訴書”。 2、當(dāng)事人基本情況。在原告和被告欄目內(nèi)，分別寫明原告和被告的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)和住址。當(dāng)事人的書寫程序是工傷起訴書格式模板 ： (1)原告，有幾個依次寫幾個。原告如有 代理 人，就寫在哪個原告的下一行。 (2)后寫被告，有幾個依次寫幾個。 (3)再寫第三人，有幾個依次寫幾個。原被告如果是企事業(yè)單位、機關(guān)、團體時，就在原、被告欄內(nèi)寫明單位名稱、地址，再寫法定代表人姓名、職務(wù)。有委托代理人的，注明委托代理人姓名、單位和職務(wù)。 二)正文 正文是民事起訴書的主要部分，包括請求事項、事實和理由。 1、請求事項。即 訴訟 請求。要簡明扼要地寫出請求法院解決的民事權(quán)益的爭議問題，也就是案由。即請求法院依法解決原告一方要求的有關(guān)民事權(quán)益爭議的具體事項。如請求賠償，償還 債務(wù) ，履行合同等。 2、事實。即雙方爭議的具體問題，要把爭議的起因、經(jīng)過、現(xiàn)狀、特別是爭議的焦點，具體地寫清楚。敘述案情時，必須實事求是，如實反映案件事實，敘事要明確，與爭議事實有直接關(guān)系的事實，要詳細敘述明白，與案件事實關(guān)系不大的，但又必須交待清楚的，可以簡要概括。 3、理由。即訴訟請求的根據(jù)，主要是列舉 證據(jù) ，說明證據(jù)來源， 證人 姓名和住址，同時根據(jù)事實，依照法律有關(guān)規(guī)定，分析論證。 三)尾部 在正文之后，另起一行寫明致送機關(guān)，而后在其右下方，由具狀人簽名或蓋章，注明具狀的年月日。 四)附項。 這是民事起訴書的附加部分。應(yīng)具體寫明民事起訴書副本的份數(shù)和證據(jù)的種類、名稱、數(shù)量以及證人的姓名、住址等。 二、 工傷醫(yī)療待遇 包括哪些? 工傷醫(yī)療待遇是指職工治療工傷按規(guī)定報銷 醫(yī)療費用 和有關(guān)補助待遇。 工傷醫(yī)療待遇主要包括： (1)工傷職工治療工傷或 職業(yè)病 所需的掛號費、住院費、 醫(yī)療費 、藥費、就醫(yī)路費全額報銷。 (2)工傷職工需要住院治療的，按照當(dāng)?shù)匾蚬霾罨锸逞a助標(biāo)準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地治療的，所需交通、食宿費用按照本企業(yè)職工因公出差標(biāo)準報銷。 (3)工傷醫(yī)療期( 停工留薪期 )滿后仍需治療的，或者評殘后舊傷復(fù)發(fā)的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。 (4)生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責(zé)。