工傷索賠申請書

申請人：XXX，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計X元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：XXXX元

2、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補助為：X天*X元/天=X元

6、住院護理費為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費：XXXX元

9、住宿費：XXXX元

10、經(jīng)濟補償金為：X月*X元/月=X元

事實與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時，不慎XXXXXXXX。當天送入XXXXX醫(yī)院進行救治，XXXX年XX月XX日辦理工傷鑒定后向公司索賠申請表 了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷工傷鑒定后向公司索賠申請表 的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

XX市勞動仲裁委員會

申請人：

XXXX年XX月XX日

擴展資料：

申請工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;

3、 勞動鑒定委員會應(yīng)認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;

5、 勞動鑒定委員會應(yīng)當委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫(yī)學診斷;

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發(fā)給等級證明書。勞動鑒定委員會應(yīng)將鑒定結(jié)果及時通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對勞動鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的，可以向當?shù)貏趧予b定委員會辦公室申請復(fù)查;對復(fù)查結(jié)論不服的，可以向上一級勞動鑒定委員會申請重新鑒定。復(fù)查鑒定最終結(jié)論由省級勞動鑒定機構(gòu)作出。

工傷職工及其家屬因申報工傷與用人單位發(fā)生爭議的，按照勞動爭議的有關(guān)規(guī)定辦理;與勞動行政部門或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生爭議的，按照行政復(fù)議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規(guī)辦理。

參考資料來源：百度百科-工傷賠償標準

工傷認定后申請工傷保險賠償流程如下：1、工傷職工經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后向勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定；2、自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論；3、攜帶工傷認定決定書、勞動能力鑒定書等資料向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請工傷保險待遇。

根據(jù)《工傷保險條例》第二十一條規(guī)定：

職工發(fā)生工傷工傷鑒定后向公司索賠申請表 ，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的工傷鑒定后向公司索賠申請表 ，應(yīng)當進行勞動能力鑒定。

第二十三條規(guī)定：

勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

《工傷保險條例》第二十一條，

職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當進行勞動能力鑒定。

第二十三條，

勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

1、向人力資源和社會保障局（原勞動局） 申請工傷認定 ，公司需要在事故發(fā)生工傷鑒定后向公司索賠申請表 的一個月內(nèi)申報，如果公司不申請，則工傷職工或者其近親屬在一年內(nèi)提出認定申請。需提交材料： 工傷認定申請表 （勞動局的網(wǎng)站一般有下載）、與用人單位存在勞動關(guān)系的證明材料、醫(yī)療診斷證明等； 2、如果經(jīng)過治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當申請 勞動能力鑒定 ，向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請（一般設(shè)立在同級人力資源和社會保障局）； 3、各省的賠償標準是不一樣的。根據(jù)不同的傷殘等級，獲得的補償是不一樣的。主要的補償是：醫(yī)療費、 一次性傷殘補助金 、一次性傷殘就業(yè)補助金、 一次性工傷醫(yī)療補助金 、停工留薪期工資、伙食補助費、護理費等。 4、如果你 沒有勞動合同 及其工傷鑒定后向公司索賠申請表 他證明存在勞動關(guān)系的證據(jù)，無法申請工傷認定，可以先 申請勞動仲裁 確認你與用人單位之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)過勞動仲裁確認存在勞動關(guān)系后，再申請工傷認定。 5、相關(guān)法律依據(jù)：《 工傷保險條例 》、《 工傷認定辦法 》《 勞動爭議調(diào)解仲裁法 》及你所在省的工傷保險條例

《工傷保險條例》第十七條規(guī)定工傷鑒定后向公司索賠申請表 ，　職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

解決工傷賠償要哪些材料的辦法有工傷鑒定后向公司索賠申請表 ：

1，要先申請工傷認定，然后做勞動能力鑒定，最后才能根據(jù)傷殘等級得到相應(yīng)賠償。申請工傷認定，需要提供工傷認定申請表、與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書。

2，申請勞動能力鑒定需要提供勞動能力鑒定申請表、勞動者身份證復(fù)印件、工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

法律依據(jù)

《工傷保險條例》第十八條 提出工傷認定申請應(yīng)當提交下列材料：(一)工傷認定申請表;(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當受理。

單位工傷保險索賠流程

工傷認定

1、申請人。用人單位、工傷職工本人或其直系親屬、工會組織都有權(quán)向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請、登記，并領(lǐng)取《工傷認定申請表》等有關(guān)須知和材料。市、縣級市勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)工傷鑒定后向公司索賠申請表 的工傷保險工作。

2、申請材料。提出工傷認定申請應(yīng)當填寫《工傷認定申請》表和《工傷申報證據(jù)清單》，并提交相應(yīng)材料。

3、申請時間。用人單位應(yīng)當自職工發(fā)生工傷之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申報。用人單位不按規(guī)定提出工傷認定申請工傷鑒定后向公司索賠申請表 的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

4、所需材料：1、工傷認定申請表;2、與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;3、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);4、工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

5、認定流程：社會保險行政部門應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

工傷鑒定

1、職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當進行勞動能力鑒定。

2、申請材料：1、工傷認定決定;2、職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

3、工傷鑒定：設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應(yīng)當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)當及時送達申請鑒定的單位和個人。不服的，可以在15日內(nèi)向上一級申請重新鑒定，此為最終鑒定。

辦理材料

1、工傷認定通知書、診斷證明;

2、工傷者本人身份證復(fù)印件;

3、工傷保險待遇申請表(按照表列填寫好)需要蓋好公司的章;

4、工傷鑒定書原件復(fù)印件一份;

5、身份證原件正反復(fù)印件一份簽好名;

6、銀行卡復(fù)印件一份簽好名;

7、門診病歷復(fù)印件、收費發(fā)票、處方復(fù)印件及相關(guān)檢查、化驗單據(jù)復(fù)印件;

8、住院病歷復(fù)印件，住院證、出院證;

9、出院費用清單、每日清單、住院收費發(fā)票;

10、與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;

11、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書;

12、經(jīng)辦機構(gòu)認為需要的其工傷鑒定后向公司索賠申請表 他相關(guān)材料。

審核

勞動保障行政部門對申請人上報的材料進行審核，作出是否受理決定：

1、工傷申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當當場或者在15個工作日內(nèi)出具《提交補正材料通知書》;

2、職工與用人單位之間因勞動關(guān)系發(fā)生爭議的，當事人應(yīng)當向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，提交勞動爭議仲裁委員會的裁決書。

受理

1、申請人提供材料完整或按照書面告知要求補正材料后，勞動保障行政部門則予以受理，并開具《受理通知書》;

2、經(jīng)審查申請人提供的材料 不符合勞動保障行政部門受理范圍的， 則書面出具《不予受理通知書》。

調(diào)查核實

1、根據(jù)需要對申請人上報的材料存有疑問的，則進行調(diào)查核實;

2、當勞動者與用人單位因工傷發(fā)生爭議的，勞動保障行政部門開出《舉證通知書》，由用人單位承擔舉證責任。

行政決定

勞動保障行政部門應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出是否為工傷的行政決定。

送達

按照《民事訴訟法》有關(guān)送達的規(guī)定執(zhí)行。

注意

1、用人單位注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地不在同一地區(qū)的`，單位在哪個地方參加工傷鑒定后向公司索賠申請表 了工傷保險的，就在哪個地方申報工傷認定。單位原則上在注冊地參加工傷保險;未在注冊地參加工傷保險的，可以在生產(chǎn)經(jīng)營地參加工傷保險;單位在注冊地和生產(chǎn)經(jīng)營地均未參加工傷保險的，職工發(fā)生傷殘后，可在生產(chǎn)經(jīng)營地進行工傷認定、勞動能力鑒定，并按照生產(chǎn)經(jīng)營地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險待遇。

2、在境外工作的，國外要求參保的，國內(nèi)的終止;國外不要求的，國內(nèi)不終止，適用國內(nèi)工傷保險關(guān)系。

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病工傷鑒定后向公司索賠申請表 ，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

工傷索賠申請書范本工傷鑒定后向公司索賠申請表 ：

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計　元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：

2、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護理費為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費：

9、住宿費：

10、經(jīng)濟補償金為：×月＊×元／月＝×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷工傷鑒定后向公司索賠申請表 的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年　月　日