寫醫(yī)療事故賠償申訴書醫(yī)療事故申訴狀范文 的，要先寫明標(biāo)題、申訴人醫(yī)療事故申訴狀范文 的基本身份信息和家庭住址、聯(lián)系方式等基本信息，然后寫賠償請求，要寫明具體的賠償金額，再然后寫事實(shí)和理由，最后落款簽字寫日期。

【法律依據(jù)】

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十六條

發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。

第四十七條

雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議的，應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。

朋友醫(yī)療事故申訴狀范文 你好！

起訴醫(yī)療事故必須先向有當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)的鑒定醫(yī)療事故申訴狀范文 ，只有醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定是屬于醫(yī)療事故的，然后才可以向法院起訴。

（一）醫(yī)療事故申訴狀范文 你對醫(yī)院的診療過程的質(zhì)疑，是否屬于醫(yī)療事故，可以申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，怎樣申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定?

在醫(yī)療糾紛的處理過程中，往往免不醫(yī)療事故申訴狀范文 了要對是否屬醫(yī)療事故、事故屬什么性質(zhì)的問題作出鑒定，因此，醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定是處理醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要步驟。對病人和家屬來說，對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員來說，都要十分明確有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的規(guī)定。不僅病人和家屬可以提出事故鑒定，醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員當(dāng)事者也可提出事故鑒定。

病人和家屬怎樣申請醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定?首先要明確以下幾個(gè)問題：

①申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必須要在向醫(yī)院提出查處要求后，醫(yī)院已對糾紛的性質(zhì)作出明確答復(fù)，病人和家屬對醫(yī)院的答復(fù)不滿，雙方對善后處理問題達(dá)不成諒解的情況下，才可正式提出，不宜一開始就直接提出申請。

②要了解清楚糾紛當(dāng)事醫(yī)院有無醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的資格。一般來說，省級醫(yī)院和高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，經(jīng)省衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可成立一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)。對這些醫(yī)院來說，如果院方對病人和家屬的回復(fù)僅從醫(yī)院行政角度出面的話，那么要求鑒定時(shí)首先要向該院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出申請。對市、縣醫(yī)院來說，通常其鑒定委員會(huì)設(shè)在市、縣衛(wèi)生局內(nèi)，故應(yīng)向市、縣衛(wèi)生局提出申請。

③病人和家屬要懂得提出申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是自己的權(quán)利，只要按照規(guī)定程序提出申請，衛(wèi)生行政部門(包括設(shè)有一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的省級醫(yī)院)無權(quán)拒絕病人和家屬的這一合法要求，否則病人和家屬可將衛(wèi)生行政部門推上行政訴訟的被告席。

④病人和家屬要懂得，申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其鑒定的結(jié)果僅是屬不屬醫(yī)療事故，屬什么性質(zhì)的醫(yī)療事故，醫(yī)療事故的責(zé)任者是誰。根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定，只有“直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”才能稱為醫(yī)療事故。而對于醫(yī)療過程中醫(yī)務(wù)人員存在的問題、缺陷甚至—般性過失，但不一定構(gòu)成事故的，就不宜正式提出鑒定的申請。因此病人和家屬在提出事故鑒定前，可先向有關(guān)專業(yè)醫(yī)師請教，聽聽他們的分析意見，也可向有關(guān)部門進(jìn)行咨詢，以便把事情辦得更為妥善。

⑤要求醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或提請當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門處理，最宜在與醫(yī)院多次協(xié)商破裂后進(jìn)行。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，如果病人和家屬的主要目的是取得經(jīng)濟(jì)賠償?shù)脑?，還是采用與醫(yī)院協(xié)商解決的途徑為妥，在一般情況下，醫(yī)院的賠償額度要比衛(wèi)生行政部門裁定的—次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)數(shù)額大，要比法院裁定的經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)數(shù)額高，因此病人和家屬提出要求時(shí)要全面權(quán)衡、耐心交涉、有理有節(jié)。

⑥在有些情況下，申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終是免不掉的，但此時(shí)應(yīng)以事實(shí)為依據(jù)寫好申請報(bào)告。

⑦醫(yī)療事故技術(shù)鑒定可分為申請鑒定和委托鑒定兩種。所謂“申請鑒定”，是指不僅病人和家屬可向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出申請，而且當(dāng)醫(yī)療糾紛矛盾激化，病人和家屬又不愿提出申請鑒定時(shí)，醫(yī)院也可作為申請者提出鑒定要求；或當(dāng)醫(yī)院對醫(yī)療糾紛作出定性處理后，醫(yī)務(wù)人員(即當(dāng)事人)不服時(shí)，醫(yī)務(wù)人員本人或多位當(dāng)事人也可作為申請者提出鑒定要求。另一種是“委托鑒定”，通常是指衛(wèi)生行政部門在受理病人和家屬申訴后，或人民法院在立案受理后，認(rèn)為需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，則可委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定。各地在執(zhí)行中處理程序不一，有的省、直轄市、自治區(qū)規(guī)定要先進(jìn)行技術(shù)鑒定后，衛(wèi)生行政部門才子受理。但對人民法院來說，醫(yī)療事故鑒定不能作為是否受理病人和家屬起訴的先決條件。

怎樣寫醫(yī)療事故鑒定的申請報(bào)告?申請報(bào)告包括哪些內(nèi)容?現(xiàn)將其格式介紹如下，僅供參考：

申請報(bào)告標(biāo)題：一般可采用“關(guān)于要求對XXX醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定并作出處理的申請”的格式，XXX代表病人的姓名。

受理申請的單位：即當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(或省級醫(yī)院)的全稱。

申請報(bào)告前言：簡單敘述×x醫(yī)院(或包括××醫(yī)務(wù)人員)對病人××x在診治過程中由于某種原因(例如不負(fù)責(zé)任、疏忽大意、違反操作規(guī)程等)致使病人造成某種嚴(yán)重后果，特此要求進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并作出嚴(yán)肅處理。醫(yī)療事故經(jīng)過：要簡明、扼要、詳盡、準(zhǔn)確地說明病人的病情經(jīng)過，入院檢查、診斷、治療經(jīng)過，特別是要寫清楚發(fā)生醫(yī)療事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

醫(yī)療事故指控依據(jù)：醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的主要過失及其證據(jù)。

結(jié)束語：要明確表明上述情況均屬實(shí)，明確表明要維護(hù)病人和家屬的合法權(quán)益，明確要求衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故作出及時(shí)、正確、公正的處理。申請人：病人簽名。如果病人已死亡，應(yīng)由直系親屬提出申請。如果申請人有多人時(shí)，必須明確哪個(gè)人是聯(lián)系人。

申請日期。

附件：有關(guān)材料的復(fù)印件(不能上交原件，只有在必要時(shí)才出示原件)。如果對一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論不服，向上一級鑒定委員會(huì)提出重新鑒定時(shí)，必須附上原鑒定書。另外可附上申請人單位或街道介紹信，以提供申請人身份證明。凡有證人、證言者，要說明證人姓名、工作單位或家庭電話，最好有證人的書面證言復(fù)印件，證明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事實(shí)經(jīng)過，證人簽名并蓋上指紋印。凡家屬自行聯(lián)系約請公安、法院等部門進(jìn)行法醫(yī)解剖時(shí)，應(yīng)注明委托尸檢的單位。

申訴書格式如下醫(yī)療事故申訴狀范文 ：　

1、申訴人醫(yī)療事故申訴狀范文 ：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。(申訴人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)醫(yī)療事故申訴狀范文 ；2、被申訴人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申訴人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)；

3、申訴人因xxxx(寫明案由，即糾紛的性質(zhì))一案不服xxxx人民法院(寫明原終審法院名稱)xxxxx第xxx號(hào)xx判決，現(xiàn)提出申訴（需注明申訴理由）；4、申訴人：(簽名或蓋章)，且注明日期。

法律依據(jù):

《醫(yī)療事故強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)》

第二十條 被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人申請賠償時(shí)，應(yīng)提交保險(xiǎn)單正本、被保險(xiǎn)人的執(zhí)業(yè)證明、責(zé)任人的資格和執(zhí)業(yè)證明、被保險(xiǎn)人與責(zé)任人的雇傭關(guān)系證明、事故鑒定書、損失清單、裁決書以及保險(xiǎn)人認(rèn)為必要的其醫(yī)療事故申訴狀范文 他單證材料。

第二十一條 必要時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)以被保險(xiǎn)人的名義向有關(guān)責(zé)任方提出索賠要求。未經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，被保險(xiǎn)人不得接受有關(guān)責(zé)任方就有關(guān)損失作出的付款或賠償安排或放棄向有關(guān)責(zé)任方的索賠權(quán)利。否則，保險(xiǎn)人可以不負(fù)賠償責(zé)任或解除本保險(xiǎn)。

醫(yī)療事故爭議醫(yī)療事故申訴狀范文 的雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。下面醫(yī)療事故申訴狀范文 我給大家?guī)磲t(yī)療事故賠償 協(xié)議書 大全，希望大家喜歡!

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書大全1

甲方：

乙方：

基于甲乙雙方確定的事實(shí)，本著友好協(xié)商的`原則，共同協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣 元;

第三、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

第五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書大全2

甲方：

乙方：

鑒于患者_(dá)_曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算 方法 ;

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：

醫(yī)療費(fèi)：

交通費(fèi)：

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：

殘疾賠償金：

死亡賠償金：

后續(xù)治療費(fèi)：

殘疾輔助器具費(fèi)：

精神損害賠償金：

其他：

第二條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項(xiàng);

第三條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);

第四條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月日 年 月日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書大全3

甲方：

乙方：

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

第一條、患者基本情況：

第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭議。

第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)________元，該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。

第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項(xiàng)后另行出具 收據(jù) 。

第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。

第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

第七條 違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng)，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。

第八條 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書大全4

甲方：_____診所(負(fù)責(zé)人：__)

乙方(患方)：(身份證號(hào)：__)住址：

患者基本情況：

患者_(dá)___于__年__月__日因“________”到甲方看病，甲方以“_______”收治入院，_________。

甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

一、甲方同意乙方要求，不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方同意乙方要求，一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用：乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。

三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式：甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清

乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié) 合同范本 。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

五、甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的`結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。

甲方：乙方：

見證人:

年月日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書大全5

甲方：__縣人民醫(yī)院，法定代表人：___。

乙方：___，男，漢族，_歲，__縣__鎮(zhèn)__村村民。

乙方_之妻_于_年_月_日因患“______、___”等病在_縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至_市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院，再次入住_縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于_年_月_日死亡。死者丈夫_及眾親屬以_死亡系_縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午，_等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。

4月1日下午，縣委書記_召集縣委常委、政法委書記_，縣委常委、宣傳部長_，縣法院院長_，縣檢察院檢察長_，縣公安局局長_以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人，在縣信訪局接訪了劉_等人。經(jīng)_書記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定：鑒于劉_家庭經(jīng)濟(jì)非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費(fèi)無力自付等實(shí)際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同_鎮(zhèn)人民政府一次性為劉_解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。

在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬_因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方免除死者在該院第一次住院時(shí)已交納醫(yī)療費(fèi)用7460.40元;免除第二次拖欠的醫(yī)療費(fèi)用23856.60元

甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。

2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。

3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬_尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。

4、乙方確認(rèn)馬_的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯(cuò)，甲方無醫(yī)療損害責(zé)任，不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi)，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何 渠道 就馬_死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。

5、甲方協(xié)調(diào)_鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導(dǎo)、幫助劉_辦理農(nóng)村養(yǎng)老 保險(xiǎn) 、新農(nóng)合手續(xù)。

6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi)。

7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、_鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字蓋章)：

代表人：

乙方(簽字)：

參與部門單位代表(簽字)：

乙方親屬(簽字)

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