醫(yī)療事故 賠償協(xié)議書 范本甲方醫(yī)療事故賠償書范文 ：_______________乙方醫(yī)療事故賠償書范文 ：_________________關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，雙方經協(xié)商，甲方出于關心的目的達成如下協(xié)議。 一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：電話： 身份證 號：住址： 二、支付數(shù)額：合計：元 三、付款時間：年月日 四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結。雙方 勞動關系 同時解除，雙方互不承擔任何責任。 五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。 六、上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。甲方：乙方： 代理 人：代理人：患者日期：《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法全文》 第三十六條專家鑒定組應當綜合分析 醫(yī)療過失 行為在導致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責任程度。醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責任程度分為： (一)完全責任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。 (二)主要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其醫(yī)療事故賠償書范文 他因素起次要作用。 (三)次要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。 (四)輕微責任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。

醫(yī)療糾紛 索賠協(xié)議怎么寫？ 醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議書范文 甲方：_______________(醫(yī)療機構) 乙方：_________________(患方) 甲乙雙方根據《 醫(yī)療事故處理條例 》之規(guī)定，經協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議： 一、患者基本情況： 姓名：年齡：性別：籍貫：住址： 身份證 號：住院號： 疾病診斷： 治療結果： 二、方共同認定的 醫(yī)療事故 等級： 三、醫(yī)療事故原因 四、賠償數(shù)額 1、 醫(yī)療費 ：元; 2、誤工費：元; 3、住院伙食補助費：元; 4、陪護費：元; 5、殘疾生活補助費：元; 6、殘疾用具費：元; 7、 喪葬費 ：元; 8、被 撫養(yǎng) 人生活費：元; 9、交通費：元; 10、住宿費：元; 11、 精神損害 撫慰金：元; 12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費：元(不超過2人) 合計：元 償款給付時間： 違約責任 其醫(yī)療事故賠償書范文 他 1、出院處理： 2、如為死亡患者，尸體處理 3、其醫(yī)療事故賠償書范文 他 上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。 甲方： 乙方： 代理 人： 代理人： 日期： 日期： 見 證人 ： 日期： 二、醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書 甲方：醫(yī)院 乙方(患者或患者近親屬)： 患者基本情況： 姓名：性別：年齡：住址：住院號： 經過調解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議： 甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。 甲方自愿賠償乙方： 甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切 訴訟 權利。 違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付 違約金 元。 本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。 甲方： 乙方： 年月日 綜上所述，在當事人或者患者與醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療糾紛之后所產生的各種損傷可能就會涉及到索賠的環(huán)節(jié)，而這也說明醫(yī)院的確也存在過錯而必須負擔起賠償當事人的責任，而經過雙反的協(xié)商之后要對賠償?shù)牟糠钟梦臅男问酱_定下來。

醫(yī)療事故 賠償申請書： 第一要寫明患者就是申請人的基本信息醫(yī)療事故賠償書范文 ，包括姓名、出生日期、住址等基本信息。 第二寫申請人的基本信息。 第三是申請的內容醫(yī)療事故賠償書范文 ，要求醫(yī)院賠償什么費用。 第四是要寫清楚發(fā)生醫(yī)療事故的事實與要求賠償?shù)睦碛伞?最后附上有關的證明材料。 《 醫(yī)療事故處理條例 》 第四十九條　醫(yī)療事故賠償醫(yī)療事故賠償書范文 ，應當考慮下列因素醫(yī)療事故賠償書范文 ，確定具體賠償數(shù)額： (一)醫(yī)療事故等級； (二) 醫(yī)療過失 行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度； (三)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。 不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療事故賠償書范文 ，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。

醫(yī)療事故協(xié)議書

甲方醫(yī)療事故賠償書范文 ：_______________(醫(yī)療機構)

乙方醫(yī)療事故賠償書范文 ：_________________(患方)

甲乙雙方根據《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定醫(yī)療事故賠償書范文 ，經協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住址：

身份證號：　

住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：

三、醫(yī)療事故原因：

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：　元醫(yī)療事故賠償書范文 ；

2、誤工費：　元；

3、住院伙食補助費：　元；

4、陪護費：　元；

5、殘疾生活補助費：　元；

6、殘疾用具費：　元；

7、喪葬費：　元；

8、被撫養(yǎng)人生活費：　元；

9、交通費：　元；

10、住宿費：　元；

11、精神損害撫慰金：　元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：　元(不超過2人)

合計：　元

五、賠償款給付時間：　

六、違約責任：　

七、其醫(yī)療事故賠償書范文 他

1、出院處理：　

2、如為死亡患者，尸體處理：　

3、其他事項：　

八、上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：　代理人：

日期：年月日　日期：年月日

見證人：

日期：年月日

注：具體條款根據不同情況可以增減。

醫(yī)療事故爭議醫(yī)療事故賠償書范文 的雙方當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。下面醫(yī)療事故賠償書范文 我給大家?guī)磲t(yī)療事故賠償 協(xié)議書 大全醫(yī)療事故賠償書范文 ，希望大家喜歡!

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書大全1

甲方：

乙方：

基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協(xié)商的`原則，共同協(xié)商，根據《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的有關法規(guī)、規(guī)章，就賠償事宜達成如下協(xié)議：

第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣 元;

第三、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。

第五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書大全2

甲方：

乙方：

鑒于患者__曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的規(guī)定，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條 補償項目及計算 方法 ;

甲方同意向乙方補償下述款項：

醫(yī)療費：

交通費：

住院伙食補助費：

殘疾賠償金：

死亡賠償金：

后續(xù)治療費：

殘疾輔助器具費：

精神損害賠償金：

其醫(yī)療事故賠償書范文 他：

第二條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項;

第三條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據;

第四條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月日 年 月日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書大全3

甲方：

乙方：

關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

第一條、患者基本情況：

第二條、 乙方已經充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。

第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具 收據 。

第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結。

第六條、乙方義務：乙方應保證對本協(xié)議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

第七條 違約責任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

第八條 上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書大全4

甲方：_____診所(負責人：__)

乙方(患方)：(身份證號：__)住址：

患者基本情況：

患者____于__年__月__日因“________”到甲方看病，甲方以“_______”收治入院，_________。

甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下補償協(xié)議：

一、甲方同意乙方要求，不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方同意乙方要求，一次性補償乙方各類費用共計人民幣______元。該補償費包括但不限于根據我國現(xiàn)有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用：乙方已發(fā)生的醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等費用。

三、補償款支付時間及方式：甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清

乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結 合同范本 。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

五、甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的`結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。

甲方：乙方：

見證人:

年月日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書大全5

甲方：__縣人民醫(yī)院，法定代表人：___。

乙方：___，男，漢族，_歲，__縣__鎮(zhèn)__村村民。

乙方_之妻_于_年_月_日因患“______、___”等病在_縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術、膽腸吻合術。術后因病情變化轉至_市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費而自行出院，再次入住_縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于_年_月_日死亡。死者丈夫_及眾親屬以_死亡系_縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務人員無法靜心工作。3月31日上午，_等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。

4月1日下午，縣委書記_召集縣委常委、政法委書記_，縣委常委、宣傳部長_，縣法院院長_，縣檢察院檢察長_，縣公安局局長_以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負責人，在縣信訪局接訪了劉_等人。經_書記主持的信訪聯(lián)席會議決定：鑒于劉_家庭經濟非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農合，巨額醫(yī)藥費無力自付等實際情況。責成縣衛(wèi)生局會同_鎮(zhèn)人民政府一次性為劉_解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。

在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬_因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議：

1、甲方免除死者在該院第一次住院時已交納醫(yī)療費用7460.40元;免除第二次拖欠的醫(yī)療費用23856.60元

甲方應于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。

2、甲方協(xié)調有關部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。

3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內自行將馬_尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關部門將尸體交殯儀館處理。

4、乙方確認馬_的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯，甲方無醫(yī)療損害責任，不構成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費，且在協(xié)調給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學鑒定、司法訴訟及其他任何 渠道 就馬_死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當事人的一切責任。

5、甲方協(xié)調_鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農村低保待遇，并給予指導、幫助劉_辦理農村養(yǎng)老 保險 、新農合手續(xù)。

6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應將其依據本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費。

7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、_鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字蓋章)：

代表人：

乙方(簽字)：

參與部門單位代表(簽字)：

乙方親屬(簽字)

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在醫(yī)療事故賠償書范文 我們的生活中,常常能遇到貨車自燃、貨車與其醫(yī)療事故賠償書范文 他機動車車追尾事故導致車內的貨物損壞。在遇到這種情況后,雙方一般會進行協(xié)商,最終制定賠償協(xié)議書，以下是我整理的關于 賠償協(xié)議書 ，歡迎大家參閱。

第1篇:賠償協(xié)議書

甲方：

姓名：_____ 性別：_____ 民族：_____年齡：_____ 身份證號碼：_______________

乙方：

姓名：_____ 性別：_____ 民族:_____ 年齡：_____ 身份證號碼：_______________

乙方于_____年_____月_____ 日在重慶澤學一生餐飲管理有限公司旗下品牌九鍋一堂金源不夜城店吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現(xiàn)經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下一次性賠償協(xié)議：

一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計__________ 元(大寫：人民幣__________)，已由甲方全部支付給乙方;本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫(yī)療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，共計人民幣__________ 元(大寫：__________ );由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之數(shù)額;或與法定數(shù)額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分，即乙方自愿放棄其他權利。

四、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護理、營養(yǎng)、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔。

五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

七、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

八、本協(xié)議經雙方簽字，甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

甲方簽字：__________ 乙方簽字：_______________

日期：_____年_____月_____日 日期：_____年_____月 日

簽約地點：_______________ 簽約地點：______________

第2篇:工傷賠償協(xié)議書

用人單位：_____

勞 動 者：姓名：_____ ，身份證號：_____，電話：_____ 根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

第二條 經雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

第三條 經用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________ ;

(2)誤工費(含醫(yī)療期間及出院之后的康復期)為：__________ ;

(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等)為：_______________ ;

(4)前述費用計人民幣：_______________。

對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協(xié)議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(xù)(如工作交接等)。

第五條 勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條 本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第十條 本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____ 勞動者(簽字)：_____

經辦人(簽字)：_____

第3篇:醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

甲方：_________________________________ (醫(yī)療機構)

乙方：___________________________________ (患方)

關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

第一條、患者基本情況：

姓名：______________住 址：____________________________

身份證號： ____________________________

電話：____________________________

第二條、 乙方已經充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。

第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。

第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結。

第六條、乙方義務：乙方應保證對本協(xié)議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

第七條 違約責任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

第八條 上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____ 乙方：_____

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