工傷認定是我國工傷 保險 制度中最為重要和繁冗工傷申請書范文(完整版) 的一環(huán),是整個工傷保險法律制度運行的起點和基礎,是工傷職工按照法律規(guī)定享受工傷待遇的前置程序和基本依據(jù)。本文是我為大家整理的個人工傷申請 報告 范文 工傷申請書范文(完整版) ，僅供參考。

個人工傷申請報告范文篇一工傷申請書范文(完整版) ：

尊敬的領導工傷申請書范文(完整版) ：

您們好!

××單位××人，于×年×月×日上午上班時間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點×分，第二天(星期一)早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因?！咙c×分左右，當時××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔工傷申請書范文(完整版) 了一跤，造成左腳骨折。單位確認為工傷，經(jīng)幾個多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時間之內(nèi)把該×人的相關病情狀況及原因帶來該單位報到，現(xiàn)特提出申請。

住院以后，由于不能正常上班，單位便批準了該×人的病假申請。因此，望領導批準×人為工傷，并歡迎有關領導到我單位進行考察后再做決定。希望領導考慮我單位提出的申請為謝。 此致

敬禮!

單位：××××

時間：××××

個人工傷申請報告范文篇二：

申請人：陳道應、男、1966年4月11日，民族：漢，浙江省攀順縣司前鎮(zhèn)葉山村

請求勞動部門依法認定申請人，在xx年8月24日受傷為工傷，事實及理由。

申請人是杭州通達集團有限公司，xx年4月被招入 木工 班組，擔任紹興濱江金色家園二標木工班木工工作。

在xx年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學院附屬第一醫(yī)院。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

此致

紹興市社保部門

申請人(簽字)

個人工傷申請報告范文篇三：

申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxxxxxxxxxx，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx。

申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經(jīng)過：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為XXXX(腦震蕩)。

根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

特此申請

申請人：

工傷認定申請

工傷認定申請工傷申請書范文(完整版) ，工傷認定申請書雖然不屬于很正式的國家文書工傷申請書范文(完整版) ，但對其的書寫也是有一定限制的，比如一般情況下工傷認定申請書都有哪些內(nèi)容，該如何陳述事實等。下面為大家分享工傷認定申請范文。

工傷認定申請1

一、工傷鑒定申請書范本

請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷認定申請2

工傷認定申請書 篇1

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。

被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx。

請求事項：xxx

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇2

申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xxxxx。

被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx職務 聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項:

請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：xx

xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇3

xxx市人民法院：

工傷申請書范文(完整版) 你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，工傷申請書范文(完整版) 你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1、_______，2、_____，3、_______。

在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇4

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

為工傷申請書范文(完整版) 了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇5

申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx 工作單位：xx市xx小學

請求事項：

請求依法認定申請人在2010年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

此致

申請人（簽字）：

二xxx年x月xx日

工傷認定申請書 篇6

申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》的`規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx市勞動保險部門

申請人（簽字）：

工傷認定申請3

一、工傷認定申請

提出工傷認定申請應當提交以下材料：

(一)職工個人的工傷認定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);

(五)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

(六)用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本

屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

1、工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書;

2、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或其它有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

4、由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明;

5、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明;

6、屬于搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關部門出具的有效證明;

申請書勞動局有統(tǒng)一表格,到時自行填寫即可.

二、工傷認定申請書范本

工傷認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

一、個人工傷申請書怎么寫

職工工傷認定申請書

申請人：×××工傷申請書范文(完整版) ，性別工傷申請書范文(完整版) ，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

此致

××市勞動保險部門

申請人(簽字)：××

備注：

說明：

1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

3、認定結(jié)果送達時間：xxx年xx月xx日

簽收人：

二、申請工傷認定的程序

申報

1、單位申請

職工發(fā)生傷亡事故后，用人單位應當立即向當?shù)貏趧颖Ｕ媳Ｕ闲姓块T和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，并填報《事故傷害報告表》。同時，應在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認診之日起30日內(nèi)填表寫并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關材料。

未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

2、職工或直系親屬申請

用人單位未在規(guī)定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內(nèi)直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

受理

如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權(quán)規(guī)定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內(nèi)以書面形式一次性告知申請人。

調(diào)查

對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發(fā)出《工傷認定協(xié)查通知書》，要求單位提供相關材料，單位應在規(guī)定期限內(nèi)如實提供情況和有關證據(jù)，在規(guī)定的時間內(nèi)未能提出相反證據(jù)的，視為對職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無異議。

如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據(jù)進行調(diào)查核實。有關單位和個人應據(jù)實提供情況和有關證據(jù)或證據(jù)線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調(diào)查的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉(zhuǎn)由用人單位負擔。

認定

勞動保障行政部門應在正式受理之日起60日內(nèi)做出認定結(jié)論，開出《工傷認定結(jié)論書》。工傷認定結(jié)論作出之日起20個工作日內(nèi)送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)。

其他事項

用人單位或職工(直系親屬)對工傷認定申請不予受理的決定或工傷認定結(jié)論不服的，可以在收到?jīng)Q定之日起60日內(nèi)依法申請行政復議;對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。

認定為工傷的參保職工，應在醫(yī)療期滿后，向市勞動能力鑒定委員會提出勞動力鑒定申請，有關費用由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。

認定為工傷的未參保職工，有關費用由用人單位支付、報銷。