損害賠償訴求書格式和范文
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民 事 訴 狀
原告損害賠償訴求書格式和范文 :
被告一:
被告二:安徽省 海事局住所地:
法定代表人:
電話:
被告三:中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 中心支公司
住所地:
負(fù)責(zé)人:
電話:0551-95519
訴訟請(qǐng)求:
1、請(qǐng)求人民法院依法判決被告一賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、車輛損失費(fèi)等各項(xiàng)共計(jì)元(詳見賠償明細(xì),三期費(fèi)用及精神撫慰金等在鑒定后另行增加);
2、被告二對(duì)上述損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;
3、被告三在道路交通事故強(qiáng)制保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)限額內(nèi)直接向原告承擔(dān)賠償責(zé)任;
4、訴訟費(fèi)用由上述各被告共同承擔(dān)。
事實(shí)和理由:
事故發(fā)生的經(jīng)過;人員受傷治療的情況;交通事故責(zé)任認(rèn)定書的情況;保險(xiǎn)情況;協(xié)商情況;
經(jīng)多次治療,原告病情趨于穩(wěn)定,現(xiàn)已符合做傷殘鑒定的條件,原告為了維護(hù)自身的合法權(quán)益,現(xiàn)依據(jù)民事訴訟法第一百一十九條提起訴訟,要求各被告承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,請(qǐng)法庭判若所請(qǐng)。
此致
人民法院
具狀人:
二0一四年 月 日
注:訴狀的重點(diǎn)在于你的訴訟請(qǐng)求。
附件:
賠償明細(xì)
1、醫(yī)療費(fèi):960元
2、交通費(fèi):764元
3、車輛損失費(fèi):2500元
4、傷殘賠償金:23114*20*11%=50850.8元
5、誤工費(fèi):720天*(8440元/月÷30)=202536元
6、護(hù)理費(fèi):180天*101.5元/天=18270元
7、營(yíng)養(yǎng)費(fèi):180天*30元/天=5400元
8、精神撫慰金:10000元
9、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):5725元/年*13年*11%=8186.75元
10、鑒定費(fèi)和鑒定交通費(fèi):1330+500=1830元
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被告 XX市鍛造廠職工醫(yī)院 地址: 電話: 郵 編:
法定代表人 XX ,市鍛造廠職工醫(yī)院院長(zhǎng)
請(qǐng)求事項(xiàng)
1. 確認(rèn)被告醫(yī)院在整個(gè)治療、護(hù)理過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)行為,判令被告賠償原告損失XX元;其中:死亡賠償金 XX元、喪葬費(fèi) X元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi) X元、精神損害賠償金 X萬元、;以上各項(xiàng)共計(jì):XX元。
2. 由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由(例子)
200X年X月 X 日,受害人因病入住某市鍛造廠職工醫(yī)院,在住院治療期間,被告醫(yī)院的主治醫(yī)師工作極不負(fù)責(zé)任,在明確診斷受害人為支氣管哮喘的情況下,不按照醫(yī)療常規(guī)按時(shí)為患者解痙、平喘;X月 X 日凌晨,當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)候,被告醫(yī)師缺乏搶救技能的培訓(xùn),在搶救過程中手足無措,慌損害賠償訴求書格式和范文 了手腳,呆滯在病房里,不知所措;在患者家屬的反復(fù)督促下,才對(duì)患者進(jìn)行了處理;被告醫(yī)院的搶救措施缺乏針對(duì)性,反而一再延誤疾病的診斷治療。當(dāng)患者家屬意識(shí)到被告醫(yī)師的醫(yī)療水平不足以救治患者的時(shí)候,患者家屬主動(dòng)撥打了120急救電話,此時(shí)患者已經(jīng)進(jìn)入深度昏迷狀態(tài),呼之不應(yīng),不省人事,對(duì)外界刺激無反應(yīng),基本的生命體征逐漸微弱!被告醫(yī)院此時(shí)才認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性!雖然經(jīng)過多方搶救治療,但是患者始,癥狀進(jìn)一步加重,終因沒有及時(shí)處理、病情進(jìn)一步發(fā)展、錯(cuò)過了搶救時(shí)機(jī),患者因呼吸、循環(huán)衰竭,經(jīng)搶救無效于20X年X月X日凌晨死亡。
原告認(rèn)為,被告醫(yī)院違反醫(yī)療規(guī)范與常規(guī),在事先知道受害人為哮喘患者的情況下,沒有按照醫(yī)療規(guī)范作平喘治療,當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)候,被告醫(yī)師缺乏搶救技能的培訓(xùn),在搶救過程中手足無措;搶救措施缺乏針對(duì)性,延誤了患者搶救的時(shí)機(jī),導(dǎo)致患者死亡。被告醫(yī)院存在嚴(yán)重的醫(yī)療過錯(cuò)行為,給原告造成了嚴(yán)重的損害后果,醫(yī)療過錯(cuò)行為與原告損害后果之間因果關(guān)系十分明確,被告的行為構(gòu)成侵權(quán)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百零六條、第一百一十九條的規(guī)定,被告應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)損害賠償責(zé)任。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定,要求被告賠償原告死亡賠償金XX元、喪葬費(fèi)XX 元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)XX元;根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事侵權(quán)精神損害賠償若干問題的解釋》有關(guān)規(guī)定,原告還要求被告賠償精神損害撫慰金 XX萬元。以上各項(xiàng)損失共計(jì)XX元。請(qǐng)求人民法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。
此 致
省 市 區(qū)人民法院
附:本訴狀副本2份
證據(jù)材料 份
起訴人:
2015年8 月21 日
賠償訴求書怎么寫1.如果向房屋拆遷管理部門申請(qǐng)損害賠償訴求書格式和范文 ,應(yīng)該寫申請(qǐng)書。根據(jù)損害賠償訴求書格式和范文 你擁有房屋所有權(quán)損害賠償訴求書格式和范文 的事實(shí)情況,再根據(jù)法律的有關(guān)規(guī)定,說明你要求補(bǔ)償?shù)恼?dāng)性。2.如果向法院起訴要求賠償,起訴必須符合下列條件:(一)原告是與本案有直接利害關(guān)系的公民、法人和其他組織損害賠償訴求書格式和范文 ;(二)有明確的被告損害賠償訴求書格式和范文 ;(三)有具體的訴訟請(qǐng)求和事實(shí)、理由;(四)屬于人民法院受理民事訴訟的范圍和受訴人民法院管轄。應(yīng)該寫起訴狀。寫明你所要主張的事項(xiàng),如你主張賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),就寫明請(qǐng)求法院依法判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)xx元、誤工費(fèi)xx元、護(hù)理費(fèi)xx元。當(dāng)然這些費(fèi)用必須有相關(guān)的法律依據(jù)。
法律依據(jù)
《民事訴訟法》第一百一十九條 起訴必須符合下列條件:(一)原告是與本案有直接利害關(guān)系的公民、法人和其他組織;(二)有明確的被告;(三)有具體的訴訟請(qǐng)求和事實(shí)、理由;(四)屬于人民法院受理民事訴訟的范圍和受訴人民法院管轄。