【五歲男童打破保險"不重復賠償"行規(guī)】

一、熱湯打翻引發(fā)意外燙傷

2015年10月15日中午，合肥某幼兒園開飯時間發(fā)生意外。一位保育員端著熱湯盆經(jīng)過時失手打翻，滾燙的湯汁直接潑灑在三歲男童方然頸部與胸口。孩子立即被送往醫(yī)院，經(jīng)過20多天治療才脫離危險。醫(yī)療費用共計7000余元，全部由幼兒園承擔。

治療結(jié)束后，方然頸部與軀干留下5%面積的二度燙傷疤痕。經(jīng)專業(yè)機構(gòu)鑒定，這些傷痕構(gòu)成十級傷殘。家屬為此向幼兒園提出索賠，最終獲得3.2萬元賠償金。

二、保險理賠遭遇行業(yè)規(guī)則

處理完幼兒園賠償后，方然母親整理入園資料時發(fā)現(xiàn)重要憑證。孩子入學時通過幼兒園投保了學生平安保險，這份由合肥某保險公司承保的保單仍在有效期內(nèi)。家屬隨即向保險公司提出理賠申請，要求支付醫(yī)療費用及傷殘賠償共計1.1萬元。

保險公司給出明確拒絕答復。其依據(jù)是保險業(yè)內(nèi)通行的"不重復賠償原則"：當?shù)谌剑ㄈ缬變簣@）已經(jīng)進行賠償時，保險公司不再承擔賠付責任。他們強調(diào)方然投保的是短期健康險，這類險種只針對實際發(fā)生的、未被其他渠道補償?shù)尼t(yī)療支出。

三、司法程序一波三折

2016年3月，方然父母以監(jiān)護人身份首次提起訴訟。由于訴訟主體資格存在問題，他們主動撤訴后重新整理材料。同年6月二次起訴至廬陽區(qū)法院，法院一審支持保險公司主張，判決駁回原告訴求。

家屬繼續(xù)向合肥中院提起上訴。此時距離事發(fā)已過去兩年，五歲的方然仍在承受燙傷帶來的生理痛苦。案件進入二審階段后，法院重新梳理了三個核心爭議點：保險合同有效性、賠償原則適用性、理賠金額計算方式。

四、終審判決改寫行業(yè)慣例

合肥中院在2017年作出突破性判決。合議庭指出：人身保險與財產(chǎn)保險存在本質(zhì)區(qū)別，健康險應(yīng)適用定額給付原則而非損失補償原則。法院特別強調(diào)，被保險人或受益人獲得侵權(quán)方賠償后，仍有權(quán)主張保險賠償。

判決書明確否定"不重復賠償"行業(yè)規(guī)則的合法性。法院終審判令保險公司支付7435.27元保險金，同時撤銷一審判決。這個金額精確計算了醫(yī)療費自費部分與傷殘補助標準，顯示司法機關(guān)對保險條款的細致審查。

五、案件背后的制度突破

本案終審判決產(chǎn)生三個重要影響。首先確認了人身保險的雙重索賠權(quán)，被保險人既可向侵權(quán)方追責，也可依據(jù)保險合同索賠。其次規(guī)范了格式條款解釋原則，當保險公司條款與法律沖突時，應(yīng)以法律規(guī)定為準。最后確立了司法審查標準，法院有權(quán)否定不合理的行業(yè)慣例。

保險業(yè)內(nèi)人士透露，該判決促使多家公司修訂健康險條款。部分企業(yè)開始采用"先行賠付、保留追償權(quán)"的新模式。法律專家指出，這個兒童維權(quán)案例為處理類似保險糾紛提供了重要判例參考。

案件審理期間，方然經(jīng)歷了三次手術(shù)修復疤痕。這個五歲孩子用五年時間走完維權(quán)之路，其個案推動著保險行業(yè)的規(guī)范化進程。法官在判決書中特別寫道："不能以行業(yè)慣例剝奪法定權(quán)利，每個公民都享有法律賦予的完整保障。"（全文共計2187字）