工傷認(rèn)定申請(qǐng)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)，工傷認(rèn)定申請(qǐng)書雖然不屬于很正式個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 的國(guó)家文書，但對(duì)其的書寫也是有一定限制的，比如一般情況下工傷認(rèn)定申請(qǐng)書都有哪些內(nèi)容，該如何陳述事實(shí)等。下面為大家分享工傷認(rèn)定申請(qǐng)范文。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)1

一、工傷鑒定申請(qǐng)書范本

請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)2

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇1

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxxxxxxx34。

被申請(qǐng)人：xxxx。被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇2

申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xxxxx。

被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx職務(wù) 聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人（簽字）：xx

xxxx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇3

xxx市人民法院：

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1、_______，2、_____，3、_______。

在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇4

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。

為個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇5

申請(qǐng)人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx 工作單位：xx市xx小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2010年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

此致

申請(qǐng)人（簽字）：

二xxx年x月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇6

申請(qǐng)人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)3

一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)

提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

(六)用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1、工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;

2、因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書或者其個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 他有效證明;

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其它有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

4、由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;

5、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;

6、屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級(jí)以上有關(guān)部門出具的有效證明;

申請(qǐng)書勞動(dòng)局有統(tǒng)一表格,到時(shí)自行填寫即可.

二、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定是個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 我國(guó)工傷 保險(xiǎn) 制度中最為重要和繁冗個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 的一環(huán),是整個(gè)工傷保險(xiǎn)法律制度運(yùn)行個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 的起點(diǎn)和基礎(chǔ),是工傷職工按照法律規(guī)定享受工傷待遇個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 的前置程序和基本依據(jù)。本文是我為大家整理的個(gè)人工傷申請(qǐng) 報(bào)告 范文 ，僅供參考。

個(gè)人工傷申請(qǐng)報(bào)告范文篇一：

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好!

××單位××人，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分，第二天(星期一)早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過(guò)度勞累，身體疲憊的原因?！咙c(diǎn)×分左右，當(dāng)時(shí)××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 了一跤，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒(méi)有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來(lái)該單位報(bào)到，現(xiàn)特提出申請(qǐng)。

住院以后，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請(qǐng)。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。 此致

敬禮!

單位：××××

時(shí)間：××××

個(gè)人工傷申請(qǐng)報(bào)告范文篇二：

申請(qǐng)人：陳道應(yīng)、男、1966年4月11日，民族：漢，浙江省攀順縣司前鎮(zhèn)葉山村

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人，在xx年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。

申請(qǐng)人是杭州通達(dá)集團(tuán)有限公司，xx年4月被招入 木工 班組，擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。

在xx年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來(lái)，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，申請(qǐng)人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

此致

紹興市社保部門

申請(qǐng)人(簽字)

個(gè)人工傷申請(qǐng)報(bào)告范文篇三：

申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxxxxxxxxxx，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經(jīng)過(guò)：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為XXXX(腦震蕩)。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：

個(gè)人的工傷認(rèn)定書面申請(qǐng)應(yīng)該寫明下列內(nèi)容個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 ：1、寫明申請(qǐng)人信息個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 ；2、請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定；3、說(shuō)明事實(shí)與理由；4、結(jié)尾：此致某某勞動(dòng)保障行政部門。

【法律依據(jù)】

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 ，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。