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兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎

在線問法 時間: 2023.03.09
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由于肘關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜,周圍有很多重要的血管神經(jīng)伴行,肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療常常具有一些特殊的挑戰(zhàn)。此外,由于軟組織的覆蓋較為菲薄,更需要術(shù)中仔細操作,術(shù)后謹慎處理。尺骨近端骨折復(fù)位不良可能導(dǎo)致很多并發(fā)癥,如攣縮、不穩(wěn)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎以及功能障礙等[1-4]。很多骨折都需要手術(shù)固定,以便早期活動減少諸如關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[5]。

解剖

肘關(guān)節(jié)作為一個滑車關(guān)節(jié)(trochoid),由三個關(guān)節(jié)構(gòu)成:近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有賴于各個骨性結(jié)構(gòu)以及周圍軟組織的協(xié)調(diào)一致。冠突是一個重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),作為骨性的阻擋,可防止尺骨向后的軸向移位[6,7]。內(nèi)側(cè)副韌帶,尤其是前束,是對抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力最主要的結(jié)構(gòu),而尺骨的外側(cè)副韌帶可防止旋轉(zhuǎn)移位[3,8]。一般認為,橈骨頭對于對抗外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力是一個相對次要的結(jié)構(gòu)[8,9]。尺骨鷹嘴和冠突組成大乙狀切跡,與肱骨滑車相關(guān)節(jié)。小乙狀切跡,位于尺骨近端的外側(cè)面,與橈骨頭相關(guān)節(jié),構(gòu)成近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)。大乙狀切跡的關(guān)節(jié)面上有一橫行的“裸區(qū)”,分隔鷹嘴和冠突,除裸區(qū)以外,整個關(guān)節(jié)面均有透明軟骨覆蓋[10]。

尺骨近端的形態(tài)變異很大,尤其是其冠狀位和尺狀位上的角度。尺骨近端矢狀面的生理彎曲稱為尺骨近端背側(cè)角(proximal ulna dorsal angulation, PUDA)[11,12]。PUDA存在于96%的人群中,對于個體而言,左肘和右肘的度數(shù)高度相關(guān)(r=0.86)[11]。平均PUDA約為6°,通常位于鷹嘴尖端以遠5cm處。有研究顯示,PUDA與肘關(guān)節(jié)總的關(guān)節(jié)活動度(ROM)相互影響,背側(cè)成角越大,伸肘的終點會明顯的下降[12]。Puchwein等[13]對尺骨近端平均內(nèi)翻角進行了研究,這一角度是指鷹嘴軸線與尺骨中段軸線之間的交角,約為14° ± 4°。作者還發(fā)現(xiàn),平均前屈角為6° ± 3°。在臨床上,為了更好地指導(dǎo)手術(shù)治療,有必要拍攝健側(cè)肘關(guān)節(jié)的X線片,這對于確定尺骨近端正常的解剖形態(tài)很有幫助,尤其是這些個體差異很明顯的解剖特征[11,14,15]。

鷹嘴可以阻止尺骨相對于肱骨遠端向前移位[16,17]。肱三頭肌腱止于尺骨鷹嘴后方的骨面,而在腱性組織的深面有一層肌肉組織直接止于鷹嘴[18]。肘部主要肌肉的凈矢量,主要包括肱三頭肌、肱二頭肌和肱肌都指向背側(cè)(圖1)。完整的冠突可對抗后方移位和內(nèi)翻應(yīng)力[19]。冠突由尖端、體部、前內(nèi)側(cè)面和前外側(cè)面以及高聳結(jié)節(jié)構(gòu)成[3]。內(nèi)側(cè)副韌帶前束止于高聳結(jié)節(jié)。肱肌和前關(guān)節(jié)囊附著在冠突尖端以遠的骨面,近端少量的骨性冠突以及大量覆蓋有軟骨的部分均位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)[20]。

圖1 該示意圖為肘部肌力指向背側(cè)的凈矢量(箭頭)。鷹嘴作為支撐可防止尺骨向前移位(紅線)。冠突主要對抗尺骨的向后移位,并且作為支撐可以對抗內(nèi)翻應(yīng)力(藍線)。外側(cè)尺骨副韌帶(或稱外側(cè)副韌帶尺側(cè)束)也附著在尺骨近端。止點位于尺骨近端外側(cè)面的旋后肌嵴,恰位于尺骨橈切跡與該骨嵴相鄰的位置。

損傷機制

尺骨近端骨折通常為直接或間接暴力作用于肘關(guān)節(jié)所致,多為低能量損傷,約占所有前臂近端骨折的21%[21]。冠突尖骨折見于外翻暴力不斷累加,冠突與滑車撞擊而導(dǎo)致骨折。如果在X線片上除了單純的冠突尖骨折,其兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 他結(jié)構(gòu)都正常,則應(yīng)該考慮肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位以后自行復(fù)位的可能性??植廊?lián)征是由外翻與后外側(cè)的暴力疊加所致[22,23]。所謂三聯(lián)征多包含有冠突骨折、橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)脫位,以致側(cè)副韌帶損傷。此外,肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力可導(dǎo)致冠突前內(nèi)側(cè)面骨折[19]。損傷的特征取決于旋轉(zhuǎn)的方向,旋后應(yīng)力會導(dǎo)致恐怖三聯(lián)征,而旋前暴力導(dǎo)致的損傷多為內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

鷹嘴的直接暴力通常導(dǎo)致粉碎性骨折,而間接損傷,如肱三頭肌收縮導(dǎo)致的撕脫性骨折,骨折類型多為橫型或斜型[16]。鷹嘴粉碎性骨折可能伴有累及關(guān)節(jié)面的中間骨折塊,有時很難發(fā)現(xiàn)。充分了解這類中間骨折塊至關(guān)重要,有利于恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)面的平整度,防止大乙狀切跡出現(xiàn)醫(yī)源性狹窄而導(dǎo)致撞擊。

診斷評估

對于任何上肢創(chuàng)傷的患者而言,完整的病史和全面的體格檢查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、腫脹,很多在外觀上還有明顯的畸形。關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)大多明顯下降,鷹嘴骨折通常會有伸肘受限。仔細評估血管神經(jīng)功能可發(fā)現(xiàn)一些合并損傷。對于高能量損傷以及骨折脫位的患者,應(yīng)特別留心軟組織以及血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷的可能。對皮膚軟組織的認真檢查有時能為判斷深層結(jié)構(gòu)的狀態(tài)提供有用的線索,而軟組織覆蓋的狀況對于手術(shù)時機而言也是一個非常重要的考量因素。雖然筋膜間隔綜合征在這類損傷中相對少見,但如果尺骨近端骨折合并有更遠端的前臂骨折,則可能出現(xiàn)嚴重的腫脹。

對于簡單的非粉碎性骨折而言,肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片通常就足夠了。在X線片上應(yīng)注意肱尺關(guān)節(jié)或肱橈關(guān)節(jié)任何的不協(xié)調(diào),并找出所有可能的骨折塊。可在側(cè)位片上測量肱橈比(radiocapitellar ratio, RCR)評價橈骨頭的對線(圖2)。RCR是指橈骨頭軸線與肱骨小頭中心之間的最小距離與肱骨小頭直徑的比值。評價橈骨頭相對于肱骨小頭的移位時,RCR是一個很有用的測量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范圍,即可判定為對線不良[24]。

PUDA和RCR是密切相關(guān)的。在一項尚未發(fā)表的生物力學研究中,我們發(fā)現(xiàn)PUDA存在5°的復(fù)位不良,便可導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)中橈骨頭的半脫位[25]。因此,在一些復(fù)雜的骨折中,為了評價患者正常的PUDA,拍攝對側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片是很重要,因為一塊直的鎖定鋼板通??筛淖冋5慕馄赎P(guān)系,從而阻礙肱橈關(guān)節(jié)成功復(fù)位。

如果骨折粉碎,存在中間骨折塊,或者懷疑冠突前內(nèi)側(cè)面骨折,都應(yīng)該進行CT檢查,CT檢查的指征是很寬的。我們認為,CT檢查以及三維重建有助于更加準確地判斷骨折類型和骨折塊的移位情況,這對于術(shù)前制定合理的手術(shù)計劃是很有幫助的。

圖2 側(cè)位片上通過肱橈比(RCR)來測量橈骨頭的對線。RCR是指橈骨頭軸線與肱骨小頭中心之間的最小距離與肱骨小頭直徑的比值。A,通過橈骨頭中心作關(guān)節(jié)面的垂線;B,畫出圓形的肱骨小頭輪廓,測量其直徑;C,確定肱骨小頭的中心(+);D,測量橈骨頭垂線與肱骨小頭中心之間的最小距離。

分型系統(tǒng)

描述尺骨近端骨折的分型方法很多,理想的骨折分型系統(tǒng)應(yīng)該能夠指導(dǎo)治療決策的制定,并判斷最終的預(yù)后。

鷹嘴骨折

Morrey[26]根據(jù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、骨折移位以及粉碎的程度提出了鷹嘴骨折的Mayo分型。I型為無移位或輕度移位的骨折;II型,骨折移位但肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好;III型鷹嘴關(guān)節(jié)面存在較大的骨折塊,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。每一型又進一步分為A、B兩個亞型,分別代表非粉碎性和粉碎性骨折[16,27]。

Schatzker分型將鷹嘴骨折分為6型[16,28](圖3),在少數(shù)骨折類型中,含括了存在中間骨折塊的情況,如Mayo分型[26]II 型和 III型骨折,以及Schatzker分型[28]的B型和D型骨折。

圖3 圖示為鷹嘴骨折的Schatzker分型。A,A型,簡單橫形骨折;B,B型,橫形骨折伴中央關(guān)節(jié)面塌陷;C,C型,簡單斜形骨折;D,D型,鷹嘴粉碎骨折;E,E型,骨折線位于滑車切跡以遠的斜行骨折;F,F(xiàn)型,鷹嘴骨折伴有橈骨頭骨折,通常合并有內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂。(重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275.)

冠突骨折

冠突骨折主要有兩種分型方法。1989年,Regan和Morrey[29]主要從側(cè)位片上將冠突骨折分為三型:I型為冠突尖端的“撕脫”骨折;II型累及冠突的高度≤50%;III型>50%的冠突。III型骨折又細分為A型,無肘關(guān)節(jié)脫位,和B型,伴有肘關(guān)節(jié)脫位。

O’Driscoll等后來提出了第二種分型方法,以CT上冠突骨折的解剖部位為基礎(chǔ),更加傾向于描述性。這一解剖分型系統(tǒng)將冠突分為三個主要部分:尖端、前內(nèi)側(cè)面和基底部。冠突尖端骨折分為兩個亞型:骨折塊≤2 mm 和 >2 mm(圖4);

圖4 圖示為冠突骨折的O’Driscoll分型[23]。A,1型;B,2型,2型又分為1、2、3個亞型,與之相應(yīng),冠突前內(nèi)側(cè)面骨折的嚴重性遞增。C,3型,3型分為兩個亞型,第1個亞型為冠突基地不骨折,第2個亞型為冠突基底部聯(lián)合鷹嘴骨折。圖A和圖B為肘部近端的軸位像,顯示橈骨頸和橈骨頭(圖內(nèi)嵌入的虛線)和關(guān)節(jié)面下緣的橫截面。在這一截面上可以看到冠突的三個組成部分(尖端、前內(nèi)側(cè)面和高聳結(jié)節(jié))。

對于鷹嘴和冠突均骨折的情況,很少有文獻強調(diào)這一點的重要性。O’Driscoll等[23]在其分型系統(tǒng)第3型的第2個亞型對這一合并損傷進行了簡要的描述。治療這種復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷,要達到理想的結(jié)果,主要取決于細致的術(shù)前計劃(圖5)。

圖5 累及冠突、鷹嘴和橈骨頭的復(fù)雜骨折。A,CT矢狀位圖像顯示累及鷹嘴和冠突的復(fù)雜骨折,參照O’Driscoll分型為第3型第二亞型;B,骨折側(cè)位片顯示,圖A中的病例獲得解剖復(fù)位并用鎖定鋼板進行了固定。

Monteggia骨折

1814年,最早對Monteggia損傷進行了敘述,是指伴有橈骨頭脫位的尺骨近端骨折[30]。Monteggia損傷會破壞上尺橈關(guān)節(jié)(proximal radioulnar joint, PRUJ),從而使橈骨頭從肱骨小頭以及尺骨脫位。1967年,Bado根據(jù)橈骨頭脫位的方向?qū)onteggia骨折進行了分類。I型為橈骨頭向前脫位,尺骨近端骨折向前成角;II型,橈骨頭后脫位,尺骨近端骨折向后成角;III型為橈骨頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位伴有尺骨近端骨折。IV型橈骨頭前脫位,伴有尺骨近端和橈骨近端骨折[3]。Jupiter等[32]對Monteggia骨折的Bado分型進行了改良,將II型骨折進行了細分,并對尺骨近端骨折的形態(tài)進行了描述。IIA型骨折位于大乙狀切跡;IIB型骨折位于冠突以遠的近側(cè)干骺端骨折;IIC型為骨干骨折;IID型尺骨近端的粉碎骨折[33]。

治療

正如骨折治療的AO原則所述,骨折固定的主要目標為解剖復(fù)位,穩(wěn)定固定,保護軟組織,早期關(guān)節(jié)活動防止相關(guān)的并發(fā)癥[34]。

非手術(shù)治療

冠突骨折的非手術(shù)治療適應(yīng)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定,單純冠突尖端≤2 mm的骨折,或累及冠突高度<15%的小塊骨折[19]。經(jīng)過短期的肘關(guān)節(jié)制動以后,盡早開始關(guān)節(jié)活動度練習。單純的冠突骨折常伴有韌帶損傷,因此,在康復(fù)的早期,應(yīng)該常規(guī)評價肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)關(guān)系是否協(xié)調(diào)一致,確定是否存在不穩(wěn)。

鷹嘴骨折很少可以選擇保守治療,但如果患者不適合進行手術(shù)治療,或患者要求不高,且骨折無移位伸肘裝置完整,也可進行非手術(shù)治療[16]。對于這些患者而言,密切觀察是非常重要的,以明確骨折的解剖位置是否得以維持,愈合過程是否順利。肘關(guān)節(jié)應(yīng)該固定在最大屈曲度,以防止骨折端出現(xiàn)縫隙,通常在45°至 90°之間縫隙會比較大。在確認完全骨性愈合之前,任何上肢負重以及活動性的伸肘活動都應(yīng)該避免。對于順應(yīng)性較好的患者,雖然術(shù)后2周開始應(yīng)常規(guī)進行自主輔助關(guān)節(jié)活動度練習,每天四次。但也可應(yīng)用長臂可拆卸式的夾板進行固定,直至影像學檢查顯示骨折愈合。

手術(shù)

成人大多數(shù)鷹嘴和Monteggia骨折脫位都應(yīng)該進行解剖復(fù)位內(nèi)固定。尺骨近端骨折通用的手術(shù)入路如圖6和圖7所示。

圖6 治療鷹嘴骨折的流程圖。C-arm:影像透視,C臂;IF:骨折塊之間的加壓螺釘;ORIF:切開復(fù)位內(nèi)固定;RCR:肱橈比。

a,鋼板必須參照對側(cè)的尺骨近端背側(cè)角進行塑形。

圖7 基于O’Driscoll分型治療冠突骨折的流程圖。LCL:外側(cè)副韌帶;ORIF:切開復(fù)位內(nèi)固定;PUDA:尺骨近端背側(cè)角;ST:亞型。

鷹嘴骨折

孤立的,簡單非粉碎性橫型鷹嘴骨折通??蛇x擇后路張力帶鋼絲(TBW)固定。TBW對骨折端可形成動態(tài)加壓的作用力[35]。但是,對于粉碎性骨折和某些斜型骨折,TBW是禁忌。如果鷹嘴骨折位于裸區(qū)以遠,累及冠突基底部,一般也不適宜應(yīng)用TBW。選用兩根光滑的克氏針(1.6mm或2mm)從鷹嘴近端橫穿骨折線,穿入尺骨前側(cè)的骨皮質(zhì)[16,36]。突破第二層皮質(zhì)以后,應(yīng)將克氏針適當回退,以免損傷周圍的軟組織。用一根或兩根18號鋼絲,從肱三頭肌腱深部穿過,然后在尺骨背側(cè)遠折端至少遠離骨折線2cm處,鉆一個2mm的橫行骨孔,成“8”字形穿入。然后將克氏針向張力帶相反的方向折彎,并敲入肱三頭肌腱深部。此外,髓內(nèi)螺釘亦可用于縱向固定。

Wilson等最近對這一治療方法提出了挑戰(zhàn),他們認為,預(yù)塑形的鋼板固定橫型鷹嘴骨折,可對骨折端形成更大的加壓應(yīng)力。此外,TBW與鋼板固定相比,繼發(fā)移位的風險更大,TBW術(shù)后需要拆除內(nèi)固定的情況也更多見。

粉碎骨折或斜型骨折,如果應(yīng)用張力帶可能導(dǎo)致大乙狀切跡的過度加壓,而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面狹窄。更為重要的是,張力帶結(jié)構(gòu)無法為復(fù)雜骨折提供足夠的穩(wěn)定性。在這些特殊的病例中,必須通過折塊間螺釘以及鋼板進行固定,以達到解剖復(fù)位堅強固定的目的。鋼板固定手術(shù)一般采用后方直切口入路。肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折,作者建議將患者置于側(cè)臥位或仰臥位。術(shù)中必須保護肱三頭肌止點,內(nèi)固定物可以直接放置在肌腱的表面。

此外,還可在肌腱上做一個小的縱向切口,掩蓋鋼絲或鋼板。有些病例,如果存在小的或粉碎性骨折塊,可用Krackow或小的肌腱縫線進行縫合固定,重建肱三頭肌腱的止點。關(guān)節(jié)面粉碎骨折必須解剖復(fù)位,盡量減少關(guān)節(jié)面的裂隙和臺階,避免大乙狀切跡狹窄,將早期骨關(guān)節(jié)炎的風險降至最低。

對于粉碎性骨折,我們強烈建議內(nèi)固定并植骨。內(nèi)固定前徹底沖洗關(guān)節(jié)腔,去除任何可能殘留的骨碎屑。如存在中間骨折塊,采用“貫穿螺釘(home run screw)”技術(shù)通??墒龟P(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位內(nèi)固定獲得相當理想的效果[38](圖8)。如果關(guān)節(jié)面粉碎,有必要直接顯露關(guān)節(jié)面。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路可作為后方直切口入路的替代方案。術(shù)中必須保護側(cè)副韌帶,避免繼發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。為了更好地顯露并固定嵌插或移位的關(guān)節(jié)內(nèi)小骨折塊,必要時可將鷹嘴近折塊翻轉(zhuǎn)。按照由遠及近的順序應(yīng)用盡可能多的折塊間螺釘復(fù)位固定各個骨折塊,重建關(guān)節(jié)面。

圖8 側(cè)位片(A)和矢狀位CT(B)顯示,鷹嘴骨折存在中間骨折塊。C,內(nèi)固定術(shù)后的側(cè)位影像。在矢狀位CT(圖B)上可以清晰顯示的中間骨折塊,在X線片(圖A)上很難發(fā)現(xiàn)。

在某些少見的病例中,鷹嘴骨折無法進行解剖復(fù)位內(nèi)固定。嚴重粉碎的骨折(如Schatzker D型)以及伴有骨缺損的開放性骨折,可能無法應(yīng)用常用的手術(shù)方法。肱三頭肌腱附著的近端骨折塊應(yīng)盡可能多地保留。有時也可用咬骨鉗修整遠折端和近折端,是關(guān)節(jié)面變得平整[39]。然后再用鋼板螺釘進行固定。在裸區(qū),一定程度的骨缺損也是可以接受的。為了避免尺骨近端單純后側(cè)皮質(zhì)相對短縮,應(yīng)考慮適當植骨。在后方皮質(zhì)堅強固定以后,非關(guān)節(jié)面的裸區(qū)存在的間隙也會逐漸被纖維組織填塞而獲得穩(wěn)定。為了進一步加強固定的穩(wěn)定性,可用肌腱縫線穿過肱三頭肌止點以及遠折端的骨隧道進行縫合固定。對鷹嘴骨缺損的處理,主要基于相關(guān)的生物力學研究,比如要維持其穩(wěn)定性,至少需要殘留多少骨質(zhì)。An等[17]認為,切除不超過50%的鷹嘴,不會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的完全性失穩(wěn)。

最近有新的研究基于更為復(fù)雜的生物力學模型,提高了我們對這一問題的認識。其中一項研究顯示,只需切除12.5%的鷹嘴就足以改變肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[40]。然而,該研究還發(fā)現(xiàn)切除不超過75%的鷹嘴都不會導(dǎo)致嚴重的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)[40]。在骨面上進行肱三頭肌腱止點的重建時,應(yīng)盡可能將其固定在背側(cè),以增加肱三頭肌的長度。然而,即使在理想的位置上,也會導(dǎo)致24%的長度丟失[41]。值得注意的是,所有的生物力學研究都假設(shè)肘關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)都是完整的。顯然,除非鷹嘴骨折完全無法重建,都應(yīng)該避免進行鷹嘴切除。

冠突骨折

冠突骨折可通過后側(cè)、內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路進行顯露和固定。后方皮膚切口,分離外側(cè)皮瓣可同時處理外側(cè)副韌帶損傷,而術(shù)前計劃對橈骨頭進行手術(shù)處理的情況也很適合[42]。通??蓮臉锕穷^前方顯露冠突,也可在橈骨頭切除后置入假體之前處理冠突骨折。術(shù)中前臂應(yīng)置于旋前位,以保護骨間后神經(jīng)。較大的冠突尖端骨折可用加壓螺釘或螺紋克氏針進行固定。在X線透視或關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下,固定方向可從前向后,亦可從后向前。如果骨折粉碎,或骨折塊太小沒有足夠的空間置入螺釘,應(yīng)考慮縫合固定技術(shù),將冠突附近的前關(guān)節(jié)囊與骨折塊一起縫合固定可獲得較好的穩(wěn)定性。從尺骨背側(cè)骨皮質(zhì)向骨折床鉆孔建立骨隧道,穿過縫線,注意應(yīng)鉆兩個骨隧道,并在兩孔之間打結(jié)固定。骨隧道應(yīng)避開背側(cè)骨嵴,偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè),以免縫線材料激惹軟組織。如果從內(nèi)側(cè)鉆孔,應(yīng)注意保護尺神經(jīng)。

冠突前內(nèi)側(cè)面骨折一般可通過內(nèi)側(cè)入路顯露關(guān)節(jié),皮膚切口可選擇內(nèi)側(cè),也可選擇后側(cè)[43]。首先在肘管內(nèi)顯露尺神經(jīng),原位松解,向后牽開,避免損傷該神經(jīng)。由遠及近做“L”形切口從肱骨內(nèi)上髁分離屈肌-旋前肌群,保留內(nèi)側(cè)副韌帶。切開關(guān)節(jié)囊,進而可在直視下用螺釘進行解剖固定,如果需要的話,也可用支持鋼板[3,44](圖9)。此外,也可在尺神經(jīng)前方,縱向劈開屈肌-旋前肌群進行顯露。

圖9 A,肘關(guān)節(jié)正位片顯示冠突前內(nèi)側(cè)面大塊骨折(箭頭),這很容易漏診;B,側(cè)位片上顯示肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),肱橈比異常;C,術(shù)后側(cè)位片顯示,通過內(nèi)側(cè)入路進行復(fù)位以后,應(yīng)用微型鋼板螺釘進行了固定,內(nèi)外側(cè)的韌帶都用骨錨進行了修補。

冠突對于肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常關(guān)鍵,即使很小的骨折塊,也可能對肘關(guān)節(jié)的生物力學產(chǎn)生明顯的影響。較大的骨折塊必須應(yīng)用堅強的固定技術(shù),重建其穩(wěn)定性,為骨性愈合爭取最大的可能。

復(fù)雜骨折

冠突合并鷹嘴骨折對于尺骨近端骨折的治療而言是富有挑戰(zhàn)性的。患者取側(cè)臥位或俯臥位,手術(shù)采用后側(cè)入路。鷹嘴近端骨折塊聯(lián)合肱三頭肌止點翻向近側(cè),暴露冠突骨折塊。應(yīng)用從遠到近復(fù)位骨折塊的手術(shù)策略是很有用的。屈肘位復(fù)位冠突骨折塊。適當剝離鷹嘴內(nèi)外側(cè)面的軟組織,直視下確認骨折塊達成解剖復(fù)位。術(shù)中必須保留側(cè)副韌帶或手術(shù)結(jié)束前修補韌帶,以維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。高聳結(jié)節(jié)通常都存在骨折,掀起高聳結(jié)節(jié)可顯露其他冠突骨折塊。在顯露內(nèi)側(cè)任何骨折塊時都應(yīng)該特別注意保護尺神經(jīng)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊應(yīng)用折塊間螺釘或螺紋克氏針進行固定。最后復(fù)位鷹嘴骨折塊,在尺骨和鷹嘴的后方用鋼板進行固定(圖5)。如果懷疑肱橈關(guān)節(jié)存在對線不良,應(yīng)該測量對側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片上的PUDA,恢復(fù)尺骨近端正常的角度

三歲的兒子騎車不小心摔倒了,x線寫左尺骨上段骨折,斷端對位線較好,骨折線清晰,余未見明顯異常。請問

問題分析:

根據(jù)你兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 的描述兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 ,小孩子摔傷導(dǎo)致尺骨骨折兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎 ,x線拍片描述斷端對位對線較好,說明骨折的不是很嚴重,骨折線清楚,說明斷端明顯而已

意見建議:

小孩子骨折,一般都屬于青枝骨折!不要緊的!打個石膏外固定下就可以!

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為了保護未成年人,非案件需要,法院是不允許未成年人進入的

北京交通事故律師-許瑞林

09-23 13:44

當事人為公司開車運輸貨物途中發(fā)生交通事故,導(dǎo)致車內(nèi)乘客受傷,公司拒不承擔賠償責任,難道要自己承擔近30萬元的賠償款嗎?我們起訴至法院,提供了大量證據(jù),法院判決公司承擔賠償責任!

北京交通事故律師-許瑞林

09-28 15:55

兒童孟氏骨折漏診賠償

孟氏骨折,要怎么治療孟氏骨折原指尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位的一種聯(lián)合損傷兒童孟氏骨折漏診賠償,后來許多學者對這種損傷做了進一步觀察和機制研究兒童孟氏骨折漏診賠償,使該損傷概念的范圍逐漸擴大,將橈骨頭各方向脫位合并不同水平的尺骨 ...
9熱度
歷時兩個月和解 十次以上的磋商談判 終于幫助客戶成功和解????????????

北京交通事故律師-許瑞林

10-09 17:30

兒童骨折要做手術(shù)嗎

其實,大可不必擔心,兒童骨折的特點決定了絕大多數(shù)兒童骨折不需要手術(shù)治療,但基本的整復(fù)和固定(無論是小夾板還是石膏,抑或牽引,這里的牽引有骨牽引和皮牽引)是必須的,患兒進入醫(yī)院后的初級治療希望就是終極治療,最好手法整復(fù)+固定一次到位 ...
66熱度
十級傷殘判決賠償54萬多元,傷者對元甲律所的專業(yè)能力非常的認可??!

北京交通事故律師-許瑞林

04-12 12:26

肋骨骨折肺部挫傷嚴重嗎

致人輕傷肋骨骨折肺部挫傷嚴重嗎,處3年以下有期徒刑、拘役或管制,犯前款罪,致人重傷肋骨骨折肺部挫傷嚴重嗎的,處三年以上十年以下有期徒刑,二、《刑法》第二百三十四條【故意傷害罪】故意傷害肋骨骨折肺部挫傷嚴重嗎他人身體肋骨骨折肺部挫傷嚴 ...
107熱度
【交通事故糾紛判如所請,獲得當事人良好口碑】2022年7月,河北石家莊交通事故,傷者無責,法院判如所請,護理費、誤工費等高標準賠償,獲得11.4萬元賠償款!依法維權(quán)、扶危濟困,您的安心生活,我們來守護!

北京交通事故律師-許瑞林

04-08 10:01

肱骨近端骨折手術(shù)是什么傷

擴展資料肱骨近端骨折手術(shù)是什么傷:注意事項:肱骨骨折后,骨髓腔里的供應(yīng)血管、營養(yǎng)血管斷裂,如果手術(shù)創(chuàng)傷把鼓膜的血管再破壞,容易造成骨折延遲愈合或者不愈合,這是最主要的原因,第1個原因就是外部暴力所致,如果患者遭受了外界的暴力,并且直 ...
428熱度
一場交通事故,導(dǎo)致兩位至親去世。當事人希望這一生和律師沒有任何交集,卻世事難平??????希望在時間的流逝中,可以稍稍撫平心中的痛??????????????

北京交通事故律師-許瑞林

04-08 11:32

嚴重車禍鎖骨骨折怎么賠償

根據(jù)2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》第一千一百七十九條規(guī)定:侵害嚴重車禍鎖骨骨折怎么賠償他人造成人身損害的,應(yīng)當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費等為治療和康復(fù)支出的合理費用,以及因誤工減少的收入,《中 ...
445熱度
??374期和解大講堂 法律公益講座來了?? 1?發(fā)生交通事故,怎樣談和解你知道嗎??和解專家現(xiàn)場教學?? 2?你的傷殘能否評定?能否爭到更高??法醫(yī)專家現(xiàn)場評定?? 3?你知道你最高能拿多少賠償嗎??律師現(xiàn)場指導(dǎo)?? ??本周日下午兩點開始?? ??免費名額僅剩最后 ...

北京交通事故律師-許瑞林

09-19 19:47

骨盆兩處輕微骨折嚴重嗎

主要取決于骨折的嚴重程度和骨折的移位,骨盆骨折移位明顯,影響負重,需要手術(shù)治療,盆骨輕微骨折的情況下骨盆兩處輕微骨折嚴重嗎,真的需要手術(shù)嗎骨盆兩處輕微骨折嚴重嗎,盆骨輕微骨折的情況下,真的需要手術(shù)嗎,盆骨骨折嚴重到什么程度骨盆骨折最 ...
279熱度
案件走到法院,并不意味著一定要判決,以訴促調(diào)也能做到一別兩寬,各生歡喜。

北京交通事故律師-許瑞林

09-19 18:46

骨折后兩腿差2cm嚴重嗎

根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》GB/T 16180-2014標準骨折后兩腿差2cm嚴重嗎,如果下肢傷后短縮>2 cm骨折后兩腿差2cm嚴重嗎,但<4 cm者,可以評到七級傷殘,二、根據(jù)最新《工傷保險條例》第三十七條 職工因工致殘被鑒定為七級至十級 ...
551熱度
如何談和解,能爭取到更高的傷殘等級、更多的賠償款? 《和解大講堂》有資深法醫(yī)現(xiàn)場預(yù)估傷殘,專業(yè)律師設(shè)計賠償方案,和解專家親授談判技巧。18年理賠經(jīng)驗、20000+成功案例、4000+面錦旗 ,專業(yè)理賠團隊,幫你獲得更高賠償!

北京交通事故律師-許瑞林

09-19 17:44

2022年兒童鎖骨骨折評殘標準

需要對誤工時間進行鑒定的情況是,受害人受傷后接受治療至痊愈所需要的休養(yǎng)時間究竟要多久,一般針對沒有傷殘級別的受害人,有傷殘等級的受害人按法律規(guī)定誤工費計算至定殘日前一天,實踐中,沒有傷殘級別受害人的誤工時間是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的證明 ...
275熱度
再獲榮譽錦旗,成功幫助當事人和解拿到滿意賠償款!北京市順義區(qū),當事人騎電動車被小轎車撞倒受傷,對方全責。當事人希望早日解決賠償問題,元甲律師和解團隊促成雙方和解,獲得賠償款23萬余元。

北京交通事故律師-許瑞林

04-12 12:30

兒童鎖骨骨折賠償表標準

【法律依據(jù)】《中華人民共和國社會保險法》第三十八條 因工傷發(fā)生的下列費用,按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付兒童鎖骨骨折賠償表標準:(一)治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用(二)住院伙食補助費(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(四)安裝配置傷殘 ...
276熱度
當發(fā)生交通事故迷茫,元甲,一家專業(yè)處理交通事故的律所。

北京交通事故律師-趙金保

09-19 17:48

交通事故兒童鎖骨骨折賠償

根據(jù)2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》第一千一百七十九條規(guī)定:侵害交通事故兒童鎖骨骨折賠償他人造成人身損害的,應(yīng)當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費等為治療和康復(fù)支出的合理費用,以及因誤工減少的收入,交通 ...
348熱度
一個人的思維方式,體現(xiàn)出他精神深處的思想性。很多事物并不是非黑即白的,而是黑白之間的灰色,是過渡、兩棲的狀態(tài),而這帶有很大的不確定性,也帶有無限的豐富性。

北京交通事故律師-趙金保

10-08 11:13

兒童鎖骨骨折賠償范本

請點擊輸入圖片描述(最多18字)兒童鎖骨骨折賠償標準醫(yī)療費、護理費、交通費、一次性傷殘賠償金、被損壞兒童鎖骨骨折賠償范本的財產(chǎn)賠償?shù)扰c交通事故相關(guān)兒童鎖骨骨折賠償范本的直接損失,協(xié)商不成兒童鎖骨骨折賠償范本的兒童鎖骨骨折賠償范本,受 ...
309熱度
楊女士在交通事故發(fā)生之前有過多份工作,因為交通事故受傷導(dǎo)致誤工產(chǎn)生較高的誤工費。楊女士委托他所律師在第一次庭審過程中,代理人認可只按5000元/月的標準主張其誤工費,后因庭審效果非常不理想,楊女士當即更換律師轉(zhuǎn)為委托我所。我們接到案件 ...

北京交通事故律師-趙金保

09-05 10:10

右尺骨近端骨折是否夠殘

《勞動能力鑒定管理辦法》第八條 〔提出申請〕職工發(fā)生工傷右尺骨近端骨折是否夠殘,經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的,用人單位、工傷職工可以向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出初次勞動能力鑒定申請,第九條 〔提交材料〕申請勞動 ...
243熱度
哪種情形錄音證據(jù)副本視為原件 實踐中對于電子數(shù)據(jù)是否可視為原件的電子復(fù)本,可依據(jù)以下情形進行考察: (1)可準確反映原始數(shù)據(jù)內(nèi)容的輸出物或顯示物;(2)具有最終完整性和可供隨時調(diào)取查用的電子復(fù)本;(3)雙方當事人均未提出原始性異議的電 ...

北京交通事故律師-趙金保

07-28 18:57

兒童左尺骨近端骨折嚴重嗎

尺骨近端呈半弧形,所以不同部位骨折出現(xiàn)不同表現(xiàn),靠近端鷹嘴為尺骨鷹嘴骨折,靠遠端冠狀突是冠狀突骨折,這些部位骨折會影響關(guān)節(jié)面完整性及肘關(guān)節(jié)功能,所以要求近似于解剖復(fù)位,因為是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,因此尺骨近端骨折經(jīng)常伴發(fā)橈骨頭脫位,最近的一些 ...
410熱度
交警定的責任無法劃分,元甲為傷者爭取到對方全責?????? 這就是專業(yè)的力量!

北京交通事故律師-趙金保

09-07 12:00

兒童尺骨橈骨骨折幾級傷殘

十級傷#殘賠償:殘疾賠償金根據(jù)受#害#人喪失勞動能力程度或者傷#殘等級兒童尺骨橈骨骨折幾級傷殘,按照受訴法#院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準,自定殘之日起按二#十#年計算,5歲小孩右前臂尺橈骨中段雙骨骨折 能 ...
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